Приложение 1. Заявление об определении части территории, на которой планируется реализовать инициативный проект

Приложение 1
к регламенту взаимодействия администрации
Верхнеуральского муниципального района
с инициаторами проектов

                                                                  (форма)

                         Главе поселения ________________________________

                         ________________________________________________

                                          от инициативной группы граждан/

                                          индивидуального предпринимателя

                         ________________________________________________

                         (Ф.И.О., адрес регистрации по месту жительства)/

                         директора ______________________________________

                                         (наименование юридического лица)

                                Заявление

   об определении части территории, на которой планируется реализовать

                           инициативный проект

     В целях выдвижения инициативного проекта  для  получения  финансовой

поддержки за счет бюджетных средств и  дальнейшей  его  реализации  прошу

рассмотреть (определить) территорию, на которой  планируется  реализовать

инициативный проект _____________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Ориентировочная  стоимость  работ   составляет   ___________________

рублей, с финансовым (трудовым или иным видом участия)  участием  граждан

(при наличии).

     Приложения:

     1) краткое описание инициативного проекта;

     2) схематичное изображение расположения земельного участка;

     _

     Подпись инициатора (представителя)

инициатора проекта               _______________/________________________

                                    (подпись, дата, расшифровка подписи)

     (в  случае  подачи  заявления  (письма)  инициатором    проекта либо

представителем инициативной группы, избранным на собрании или конференции

граждан).

                      Участники инициативной группы

        (в случае подачи заявления (письма) инициативной группой)

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Контактный телефон, адрес электронной почты	Подпись
1
2
_
10

     Отметка о принятии:

     Заявление (письмо) и прилагаемые к нему документы в  соответствии  с

указанным перечнем приняты

_________________________________________________________________________

(должность лица, принявшего запрос) (подпись, дата) (расшифровка подписи)