Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение 3
к Порядку согласования
с Министерством просвещения и
науки Кабардино-Балкарской Республики
назначения заместителя Главы местной
администрации Черекского муниципального
района, курирующего вопросы
образования, и начальника муниципального
казенного учреждения
"Управление образования
Черекского муниципального района"

(форма)

Согласие
на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Я _______________________________________________________________________

                                      (Ф.И.О.)

паспорт: серия______ N _______, выдан ________________ г., ______________

_________________________________, проживающий (ая) _____________________

_________________________________________________________________________

руководствуясь  ст. 10.1   Федерального   закона  от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О  персональных   данных",   заявляю   о  согласии  на   распространение

персональных данных, подлежащих обработке персональных  данных оператором

- местной   администрации   Черекского  муниципального   района  с  целью

размещения информации обо мне в следующем порядке:

Категория персональных данных	Перечень персональных данных	Разрешение к распространению (да/нет)	Условия и запреты
Персональные данные	фамилия
	имя
	отчество (при наличии)
	год рождения
	месяц рождения
	дата рождения
	место рождения
	адрес
	семейное положение
	образование
	профессия
	социальное положение
Специальные категории персональных данных	национальность
	политические взгляды
	сведения о судимости
Биометрические персональные данные	цветное цифровое фотографическое изображение лица

Сведения об информационных ресурсах оператора, посредством  которых будет

осуществляться предоставление доступа неограниченному кругу  лиц  и  иные

действия с персональными данными субъекта персональных данных:

Информационный ресурс

Действия с персональными данными

Настоящее согласие вступает в силу с "___" ___________________ 20 ___ г.

и действует до "___" __________ 20 ___ г.

Субъект персональных данных:_____________________ ____________________

                                  (подпись)             (Ф.И.О.)

"___"___________ ________ г.