Приложение N 5. Согласие на обработку и публикацию персональных данных в реестре экспертов

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по аттестации экспертов, привлекаемых
к проведению мероприятий по видам
муниципального контроля, утвержденному
постановлением Исполнительного комитета

Согласие
на обработку и публикацию персональных данных в реестре экспертов

Я,
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)

(номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

проживающий по адресу:

(адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

,

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие на обработку моих персональных данных в следующем объеме:

фамилия, имя, отчество (при наличии);

прежние фамилия, имя, отчество (при наличии), дата, место и причина изменения (в случае изменения);

число, месяц, год рождения;

вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, наименование органа, выдавшего его, дата выдачи;

адрес регистрации по месту жительства (пребывания);

адрес электронной почты (при наличии);

номер телефона или сведения о других способах связи;

идентификационный номер налогоплательщика;

сведения о трудовой деятельности в соответствии со статьей 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации;

сведения об образовании, в том числе о послевузовском профессиональном образовании (наименование и год окончания образовательной организации, наименование и реквизиты документа об образовании, квалификация, специальность по документу об образовании, ведомость с отметками);

ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов);

сведения о профессиональной переподготовке и (или) повышении квалификации;

иные персональные данные
	(перечислить)

Предоставляю