Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
Департамента здравоохранения
Томской области
от 19.09.2023 N 57

"Приложение N 3
к Порядку определения объема
и условия предоставления субсидии
областным государственным бюджетным
и автономным учреждениям здравоохранения,
подведомственным Департаменту
здравоохранения Томской области,
на финансовое обеспечение расходов
на исполнение судебных актов
по обращению взыскания на средства
областных государственных бюджетных
и автономных учреждений здравоохранения
по исковым требованиям Территориального
фонда обязательного медицинского
страхования Томской области
о взыскании средств, использованных
не по целевому назначению, направленных
на оплату расходов, фактически
связанных с проведением капитального
ремонта и разработкой проектно-сметной
документации для проведения
капитального ремонта

Форма

Заявка N___
на перечисление субсидии на финансовое обеспечение расходов на исполнение судебных актов по обращению взыскания на средства областных государственных бюджетных и автономных учреждений здравоохранения по исковым требованиям Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области о взыскании средств, использованных не по целевому назначению, направленных на оплату расходов, фактически связанных с проведением капитального ремонта и разработкой проектно-сметной документации для проведения капитального ремонта
_____________________________________________
(наименование организации)
по соглашению от _____________ N _______

Наименование расходов, на финансовое обеспечение которых предоставляется субсидия	КФСР, КОСГУ*	Объем субсидии, рублей
Итого:

Аналитический код субсидии ________________

*КФСР - код функциональной статьи расходов

КОСГУ - классификация операций сектора государственного управления

Руководитель организации	_________________________	__________________
	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)	(подпись)
Руководитель финансово-экономической службы	_________________________	__________________
	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)	(подпись)
Главный бухгалтер	_________________________	__________________
	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)	(подпись)

Исполнитель (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона)"