Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу
Департамента здравоохранения
Томской области
от 19.09.2023 N 57

"Приложение N 5
к Порядку определения объема
и условия предоставления субсидии
областным государственным бюджетным
и автономным учреждениям здравоохранения,
подведомственным Департаменту
здравоохранения Томской области,
на финансовое обеспечение расходов
на исполнение судебных актов
по обращению взыскания на средства
областных государственных бюджетных
и автономных учреждений здравоохранения
по исковым требованиям Территориального
фонда обязательного медицинского
страхования Томской области
о взыскании средств, использованных
не по целевому назначению, направленных
на оплату расходов, фактически
связанных с проведением капитального
ремонта и разработкой проектно-сметной
документации для проведения
капитального ремонта

Форма

Отчет
о достижении результата предоставления субсидии на ___________20__г.
______________________________________________
(наименование получателя субсидии)
по соглашению от ___________N _____

Наименование субсидии	Результат предоставления субсидии (показатель достижения результата предоставления субсидии), единица измерения
Субсидия из областного бюджета на финансовое обеспечение расходов на исполнение судебных актов по обращению взыскания на средства областных государственных бюджетных и автономных учреждений здравоохранения по исковым требованиям Территориального фонда обязательного медицинского страхования Томской области о взыскании средств, использованных не по целевому назначению, направленных на оплату расходов, фактически связанных с проведением капитального ремонта и разработкой проектно-сметной документации для проведения капитального ремонта		Плановое значение	Фактическое значение
	Отсутствие задолженности по судебным актам, вступившим в законную силу, и (или) исполнительным документам в части расходов, фактически связанных с проведением капитального ремонта и разработкой проектно-сметной документации для проведения капитального ремонта, по состоянию на 31 декабря текущего финансового года

Руководитель организации	_________________________	__________________
	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)	(подпись)
Руководитель финансово-экономической службы	_________________________	__________________
	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)	(подпись)
Главный бухгалтер	_________________________	__________________
	фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)	(подпись)

Исполнитель (фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона)"