Распоряжение Министерства здравоохранения Московской области от 25 сентября 2023 г. N 308-Р "Об организации работы по выявлению причин летальных исходов и снижению смертности взрослого населения Московской области"

В соответствии с подпунктом 5 пункта 1 статьи 16 Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05.05.2012 N 502н "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации", и в целях выявления причин летальных исходов, снижения смертности взрослого населения Московской области в медицинских организациях государственной системы здравоохранения Московской области:

1. Создать рабочую группу Министерства здравоохранения Московской области по изучению летальных исходов взрослого населения.

2. Утвердить прилагаемые к настоящему распоряжению:

1) положение о рабочей группе Министерства здравоохранения Московской области по изучению летальных исходов взрослого населения;

2) состав рабочей группы Министерства здравоохранения Московской области по изучению летальных исходов взрослого населения;

3) положение о подкомиссии врачебной комиссии по изучению летальных исходов;

4) положение о комиссии по изучению летальных исходов;

5) положение о порядке организации проведения клинико-анатомической конференции в медицинских организациях государственной системы здравоохранения Московской области;

6) учетную форму "Карта случая расхождения заключительного клинического и патологоанатомического (судебно-медицинского) диагноза";

7) отчетную форму "Анализ расхождения клинических и патологоанатомических (судебно-медицинских) диагнозов, зарегистрированных в медицинских организациях государственной системы здравоохранения Московской области";

8) форму журнала протоколов заседаний подкомиссии / комиссии по изучению летальных исходов;

3. Создать двухуровневую систему по выявлению причин летальных исходов и снижению смертности взрослого населения Московской области:

1) первый уровень - подкомиссии по изучению летальных исходов врачебных комиссий медицинских организациях государственной системы здравоохранения Московской области (далее - подкомиссии);

2) второй уровень - комиссия по изучению летальных исходов на базе государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области "Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского" (далее - комиссия);

4. Руководителям медицинских организаций государственной системы здравоохранения Московской области:

1) организовать работу подкомиссии в соответствии с настоящим распоряжением;

2) обеспечить проведение клинико-анатомических конференций согласно положению о порядке организации проведения клинико-анатомической конференции в медицинских организациях государственной системы здравоохранения Московской области;

3) обеспечить направление учетной формы "Карта случая расхождения заключительно клинического и патологоанатомического (судебно-медицинского) диагноза" в течение 10 дней с даты заседания подкомиссии по изучению летальных исходов главному внештатному специалисту по судебно-медицинской экспертизе Министерства здравоохранения Московской области и/или главному внештатному специалисту по патологической анатомии Министерства здравоохранения Московской области посредством государственной информационной системы "Межведомственная система электронного документооборота Московской области" (далее - МСЭД);

4) обеспечить ежемесячное (до 10 числа месяца следующего за отчетным) посредством МСЭД предоставление аналитической справки о работе подкомиссии на основании данных учетной формы "Карта случая расхождения заключительного клинического и патологоанатомического (судебно-медицинского) диагноза" и формы контроля оказания медицинской помощи пациентам в стационарных условиях / формы контроля оказания медицинской помощи пациентам в амбулаторных условиях в Министерство здравоохранения Московской области, главному внештатному специалисту по судебно-медицинской экспертизе Министерства здравоохранения Московской области и главному внештатному специалисту по патологической анатомии Министерства здравоохранения Московской области;

5) обеспечить участие врачей-патологоанатомов медицинских организаций государственной системы здравоохранения Московской области (далее - медицинские организации) в заседаниях подкомиссии.

5. Главному внештатному специалисту по судебно-медицинской экспертизе Министерства здравоохранения Московской области, главному внештатному специалисту Министерства здравоохранения Московской области по патологической анатомии:

1) обеспечить при необходимости участие судебно-медицинских экспертов медицинских организаций в заседаниях подкомиссий;

2) обеспечить ежеквартальное (до 20 числа месяца, следующего за отчетным кварталом) направление посредством МСЭД отчетной формы "Анализ расхождения клинических и патологоанатомических (судебно-медицинских) диагнозов, зарегистрированных в медицинских организациях государственной системы здравоохранения Московской области" в Министерство здравоохранения Московской области;

6. Главным внештатным специалистам Министерства здравоохранения Московской области по согласованию со своими работодателями принимать участие в работе подкомиссии / комиссии по приглашению председателя подкомиссии / комиссии.

7. Директору государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области "Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского" Соболеву К.Э.:

1) организовать работу комиссии;

2) обеспечить оказание консультативной помощи в работе подкомиссий медицинских организаций в соответствии с подпунктами 1, 3, 4, 5 пункта 2 настоящего распоряжения;

3) при необходимости вносить предложения по мероприятиям, направленным на снижение смертности взрослого населения Московской области в медицинских организациях государственной системы здравоохранения Московской области.

8. Управлению организационной и документационной работы Министерства здравоохранения Московской области (Балыбердина А.Ю.) обеспечить:

1) официальное опубликование настоящего распоряжения на Интернет-портале Правительства Московской области (www.mosreg.ru);

2) размещение настоящего распоряжения на официальном сайте Министерства здравоохранения Московской области в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет";

3) направление копии настоящего распоряжения в Прокуратуру Московской области в течение 5 рабочих дней со дня его регистрации;

4) направление копии настоящего распоряжения вместе со сведениями об источниках его официального опубликования в Управление Министерства юстиции Российской Федерации по Московской области в 7-дневный срок после дня первого его официального опубликования для включения в федеральный регистр нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации.

9. Контроль за выполнением настоящего распоряжения в части летальных исходов взрослого населения Московской области в стационарных условиях возложить на заместителя министра здравоохранения Московской области Вискова Р.В.

10. Контроль за выполнением настоящего распоряжения в части летальных исходов взрослого населения Московской области в амбулаторно-поликлинических условиях, в том числе на дому, возложить на заместителя министра здравоохранения Московской области Максимова М.А.

Исполняющий обязанности
министра здравоохранения
Московской области

Е.В. Кустов

Утверждено
распоряжением
Министерства здравоохранения
Московской области
от 25.09.2023 N 308-Р

Положение
о рабочей группе Министерства здравоохранения Московской области по изучению летальных исходов взрослого населения

1. Рабочая группа Министерства здравоохранения Московской области по изучению летальных исходов (далее - рабочая группа) создается в целях проведения анализа оказания медицинской помощи в части летальных исходов, выявления причин летальности, снижения летальности в медицинских организациях государственной системы здравоохранения Московской области (далее - медицинские организации).

2. Рабочая группа в своей деятельности руководствуется Конституцией Российской Федерации, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации, приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации, законами Московской области, указами и распоряжениями Губернатора Московской области, постановлениям и распоряжениями Правительства Московской области, правовыми актами Министерства здравоохранения Московской области и настоящим Положением.

3. В состав рабочей группы включаются представитель (-и):

1) управления организации первичной медико-санитарной помощи Министерства здравоохранения Московской области;

2) управления организации стационарной медицинской помощи, медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения Министерства здравоохранения Московской области;

3) управления организации онкологической помощи Министерства здравоохранения Московской области;

4) управления организации медицинской помощи матерям и детям Министерства здравоохранения Московской области;

5) государственного казенного учреждения Московской области "Центр внедрения изменений Министерства здравоохранения Московской области";

6) государственного бюджетного учреждения Московской области "Московский информационно-аналитический центр Московской области";

7) государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Бюро судебно-медицинской экспертизы";

8) государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области "Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского";

9) иных медицинских организаций государственной системы здравоохранения Московской области и медицинских организаций, подведомственных федеральным исполнительным органам власти (по согласованию).

4. Рабочая группа, являясь коллегиальным совещательным органом, состоит из руководителя, заместителя руководителя, секретаря (с правом голоса), и иных членов рабочей группы. При этом число членов рабочей группы, включая руководителя, заместителя руководителя и секретаря должно быть нечетным и составлять не менее одиннадцати человек.

Состав рабочей группы утверждается правовым актом Министерства здравоохранения Московской области.

5. Функции рабочей группы:

1) рассматривает аналитические материалы по результатам заседаний подкомиссий/комиссии по изучению летальных исходов, данные отчетных форм "Анализ расхождения клинических и патологоанатомических (судебно-медицинских) диагнозов, зарегистрированных в медицинских организациях государственной системы здравоохранения Московской области";

2) вырабатывает предложения по мероприятиям, направленным на снижение летальности в медицинских организациях.

6. Для выполнения функций рабочая группа вправе:

1) запрашивать и получать в случае необходимости в установленном законодательством Российской Федерации порядке документы и иные сведения от исполнительных органов государственной власти Московской области, органов и должностных лиц органов местного самоуправления муниципальных образований Московской области, государственных медицинских организаций и медицинских организаций иной формы собственности, главных внештатных специалистов Министерства здравоохранения Московской области;

2) приглашать на заседания рабочей группы представителей управлений Министерства здравоохранения Московской области, руководителей медицинских организаций по вопросам, относящимся к предмету ведения рабочей группы.

7. Руководство деятельностью рабочей группы осуществляет руководитель рабочей группы, который:

1) организует работу рабочей группы;

2) созывает и ведет заседания рабочей группы;

3) подписывает протоколы заседаний рабочей группы;

4) дает поручения членам рабочей группы в пределах функций рабочей группы;

5) осуществляет общий контроль за исполнением принятых рабочей группой решений;

6) несет персональную ответственность за деятельность рабочей группы.

8. Заместитель руководителя рабочей группы:

1) организует свою работу, работу и взаимодействие членов рабочей группы в соответствии с настоящим Положением;

2) участвует в разработке проектов правовых актов Министерства по вопросам снижения смертности взрослого населения Московской области;

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

4) в период отсутствия (командировка, отпуск, временная нетрудоспособность) руководителя рабочей группы - выполняет его полномочия, в том числе подписывает протоколы;

5) несет персональную ответственность за деятельность рабочей группы, исполнение решений, принятых рабочей группой;

6) выполняет иные поручения руководителя рабочей группы.

9. Секретарь рабочей группы (с правом голоса):

1) осуществляет подготовку заседаний рабочей группы, формирование повестки дня заседания рабочей группы, информирование членов рабочей группы по всем вопросам организационного характера, в том числе извещает лиц, принимающих участие в работе рабочей группы, о времени и месте проведения заседаний (не позднее чем за 3 рабочих дня до даты проведения заседания) и обеспечивает членов рабочей группы необходимыми материалами;

2) ведет и подписывает протоколы заседаний рабочей группы;

3) оформляет необходимые документы, связанные с работой рабочей группы;

4) доводит информацию о принятом рабочей группы решении (выписку из протокола заседания рабочей группы) до сведения заинтересованных лиц Министерства и (или) медицинских организаций;

5) выполняет иные поручения руководителя рабочей группы, а в случае его отсутствия - заместителя руководителя рабочей группы.

10. Члены рабочей группы:

1) лично участвуют в заседаниях рабочей группы и не вправе делегировать свои полномочия другим лицам;

2) обладают равными правами при обсуждении вопросов, рассматриваемых на заседаниях рабочей группы и при голосовании;

3) имеют право:

знакомиться со всеми представленными документами, информацией и сведениями;

давать предложения, замечания по вопросам деятельности рабочей группы;

4) принимают участие в подготовке материалов к заседаниям рабочей группы, организации выполнения решений рабочей группы;

5) подписывают протоколы заседаний рабочей группы;

6) при несогласии с решением, принятым рабочей группой, излагают в письменной форме свое особое мнение, которое прилагается к протоколу заседания рабочей группы;

7) обязаны соблюдать конфиденциальность сведений, ставших известными при осуществлении деятельности рабочей группы, а также законодательство Российской Федерации в сферах защиты персональных данных и врачебной тайны.

11. Заседания рабочей группы проводятся по мере необходимости, но не реже 1 (одного) раза в 3 (три) месяца очно, в том числе посредством видео-конференцсвязи.

12. На основании решения руководителя рабочей группы и при наличии согласия руководителя соответствующего структурного подразделения Министерства, на заседание рабочей группы могут быть приглашены госслужащие и работники Министерства, представители иных государственных органов и организаций, обладающие соответствующими знаниями и опытом, которые необходимы для реализации задач рабочей группы.

Приглашенные на заседание рабочей группы лица, указанные в абзаце первом настоящего пункта Положения, не наделяются правом голоса.

13. Рабочая группа правомочна принимать решения, если на заседании рабочей группы присутствует не менее чем пятьдесят процентов общего числа членов рабочей группы.

Председательствующим на заседании рабочей группы является руководитель рабочей группы. В случае отсутствия на заседании руководителя рабочей группы, функции председательствующего возлагаются на заместителя руководителя рабочей группы.

Решение рабочей группы принимается простым большинством голосов от общего числа голосов присутствующих на заседании членов рабочей группы, если большее число голосов для принятия таких решений не предусмотрено законодательством Российской Федерации и (или) законодательством Московской области.

При равенстве голосов голос председательствующего является решающим.

Решения, принятые рабочей группой, оформляются в бумажном виде протоколом заседания рабочей, который подписывается:

руководителем рабочей группы - председательствующим на заседании рабочей группы, а в случае его отсутствия (командировка, отпуск, временная нетрудоспособность) - заместителем руководителя рабочей группы, заместителем руководителя рабочей группы, секретарем.

14. Организационно-техническое обеспечение деятельности рабочей группы осуществляется секретарем рабочей группы.

15. Материалы, касающиеся деятельности рабочей группы хранятся у секретаря рабочей группы в течение 5 лет.

Утвержден
распоряжением
Министерства здравоохранения
Московской области
от 25.09.2023 N 308-Р

Состав
рабочей группы Министерства здравоохранения Московской области по изучению летальных исходов взрослого населения

Висков Р.В.	- заместитель министра здравоохранения Московской области (руководитель рабочей группы)
Максимов М.А.	- заместитель министра здравоохранения Московской области (заместитель руководителя рабочей группы)
Балашова Д.И.	- главный аналитик отдела первичной медицинской помощи взрослому населению управления организации первичной медико-санитарной помощи Министерства здравоохранения Московской области (секретарь рабочей группы)
Александрова А.О.	- начальник отдела демографии государственного бюджетного учреждения Московской области "Московский областной медицинский информационно-аналитический центр" (по согласованию)
Баланюк Э.А.	- начальник управления организации первичной медико-санитарной помощи Министерства здравоохранения Московской области
Гнедина А.В.	- заместитель главного врача по поликлинической работе государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области "Балашихинская областная больница" (по согласованию)
Зинатулина Е.В.	- заместитель министра здравоохранения Московской области
Казин Е.А.	- директор государственного казенного учреждения Московской области "Центр внедрения изменений Министерства здравоохранения Московской области"
Корнилов А.А.	- заведующий отделом первичной медицинской помощи взрослому населению управления организации первичной медико-санитарной помощи Министерства здравоохранения Московской области
Кудрявцева О.Г.	- заведующий отделом оказания стационарной медицинской помощи взрослому населению управления организации стационарной медицинской помощи, медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения Министерства здравоохранения Московской области
Литвинова Н.А.	- заместитель директора по организационно-аналитической работе государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области "Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского" (по согласованию)
Ляккер Е.А.	- начальник управления организации медицинской помощи матерям и детям Министерства здравоохранения Московской области
Митрофанова О.Е.	- заведующий отделом организации акушерско-гинекологической помощи управления организации медицинской помощи матерям и детям Министерства здравоохранения Московской области
Отдельнова О.Б.	- начальник управления организации онкологической помощи Министерства здравоохранения Московской области
Приходько А.Н.	- главный внештатный специалист по судебно-медицинской экспертизе Министерства здравоохранения Московской области, начальник государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области "Бюро судебно-медицинской экспертизы"
Трефилова Л.М.	- главный внештатный специалист по патологической анатомии Министерства здравоохранения Московской области, заведующий патологоанатомическим отделением Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области "Раменская областная больница"
Храброва Е.А.	- начальник управления организации стационарной медицинской помощи, медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения Министерства здравоохранения Московской области

Утверждено
распоряжением
Министерства здравоохранения
Московской области
от 25.09.2023 N 308-Р

Форма

                                           УТВЕРЖДЕНО

                                           приказом

                                           ______________________________

                                           (полное наименование должности

                                               руководителя медицинской

                                                        организации)

Положение
о подкомиссии врачебной комиссии по изучению летальных исходов

I. Общие положения

1. Подкомиссия врачебной комиссии по изучению летальных исходов

_________________________________________________________________________

    (наименование медицинской организации государственной системы

                  здравоохранения Московской области)

(далее - подкомиссия) создается в целях ретроспективного анализа качества оказанной медицинской помощи в случаях, завершившихся смертью пациента, на основе материалов патолого-анатомического и (или) судебно-медицинского исследования, а также медицинской документации пациента.

2. Контроль за деятельностью подкомиссии осуществляет руководитель медицинской организации¹.

II. Задачи подкомиссии

3. Основными задачами подкомиссии являются:

1) изучение каждого случая смерти пациента в целях:

изучения причины смерти независимо от произведенного вскрытия, выявления на вскрытии совпадения или расхождения диагнозов;

выработки мероприятий по устранению нарушений в деятельности медицинской организации и медицинских работников в случае, если такие нарушения привели к смерти пациента;

2) анализ причин несоответствия клинического и / или заключительного диагноза диагнозу, установленному патологоанатомическим или судебно-медицинским исследованием;

3) анализ причин возникновения дефектов оказания медицинской помощи и их негативных последствий;

4) подготовка мотивированных заключений для принятия эффективных управленческих решений, направленных на снижение летальности и смертности;

5) оценка обоснованности отмены патологоанатомического исследования в случаях, когда вскрытие не проводилось;

6) анализ качества лечебно-диагностического процесса, ведения медицинской документации, обоснованности отмены патолого-анатомического вскрытия (в случае, если посмертное секционное исследование не проводилось).

III. Функции подкомиссии

4. Функциями подкомиссии являются:

1) изучение каждого случая смерти пациента, включая: выявление причины смерти;

выработку мероприятий по устранению и предупреждению нарушений в деятельности медицинской организации и медицинских работников в случае, если такие нарушения привели к смерти пациента (определение полноты и качества оказания медицинской помощи на всех этапах, оценка качества ведения медицинской документации; выявление дефектов в оказании медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах и причин, их обусловливающих);

оценку обоснованности отмены патолого-анатомического вскрытия (если посмертное секционное исследование не проводилось);

проведение сличения клинического и патолого-анатомического диагнозов (в случаях совпадения диагнозов проводится анализ своевременности установления диагноза основного заболевания и его важнейших осложнений, адекватность проводившегося лечения; при наличии расхождений клинического и патолого-анатомического диагнозов выясняются причины диагностической ошибки, их категория);

установление непосредственной причины смерти пациента; анализ организации лечебно-диагностического процесса, своевременности, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата;

проверку соблюдения законодательства Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, положений об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи по соответствующему профилю, клинических рекомендаций;

разработку предложений по проведению мероприятий для устранения и предупреждения выявленных дефектов оказания медицинской помощи и организации лечебно-диагностического процесса.

2) проведение внутреннего контроля качества оказанной медицинской помощи пациенту (больному), по результатам которой наступил летальный исход, и безопасности медицинской деятельности;

3) обобщение результатов работы подкомиссии посредством анализа дефектов по сути, причинам и влиянию на исход заболевания и подразделениям, где они были допущены;

4) подготовка материалов для клинико-анатомических конференций;

5) учет, оформление и архивирование документов, относящихся к работе подкомиссии;

6) заполнение на каждый случай летального исхода формы контроля оказания медицинской помощи пациенту (больному) в стационарных условиях или формы контроля оказания медицинской помощи пациентам в амбулаторных условиях согласно прилагаемым формам 1, 2 к настоящему Положению;

7) передача на основании решения руководителя медицинской организации выписки из протокола заседания подкомиссии в аттестационную комиссию Министерства здравоохранения Московской области для решения вопроса о несоответствии квалификационной категории медицинского (-их) работника (-ов), допустившего (-их) нарушение (-я) при оказании медицинской помощи пациенту (больному), в случае, если такие нарушения привели к смерти пациента (больного);

8) представление ежеквартального отчета и годового отчета о деятельности подкомиссии председателю врачебной комиссии

_______________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации государственной системы здравоохранения Московской области)

(далее - врачебная комиссия медицинской организации).

IV. Права подкомиссии

5. Подкомиссия вправе:

1) привлекать для выполнения задач и функций подкомиссии на основании решения председателя подкомиссии по предварительному согласованию иных специалистов, указанных в пункте 15 настоящего Положения;

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

3) осуществлять подготовку предложений руководителю медицинской организации о привлечении к ответственности медицинского (-их) работника (-ов), допустившего (-их) нарушение (-я) при оказании медицинской помощи пациенту (больному), в случае, если такие нарушения привели к смерти пациента (больного).

V. Организация работы подкомиссии

6. В своей деятельности подкомиссия руководствуется Конституцией Российской Федерации, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации, нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти, законами и иными нормативными правовыми актами Московской области, включая правовые акты Министерства здравоохранения Московской области, настоящим Положением.

7. Подкомиссия формируется на основании решения руководителя медицинской организации.

8. Состав подкомиссии утверждается приказом руководителя медицинской организации.

9. Подкомиссия, являясь коллегиальным органом, состоит из председателя, одного или двух заместителей председателя, секретаря (с правом голоса) и иных членов подкомиссии.

10. Руководство деятельностью подкомиссии осуществляет председатель подкомиссии, который:

1) организует работу подкомиссии;

2) созывает заседания подкомиссии (назначает (не позднее 7 дней с даты получения медицинского заключения из патологоанатомического отделения или бюро судебно-медицинской экспертизы) дату, время и место проведения заседания подкомиссии);

3) назначает рецензента (-ов), анализирующего (-их) и докладывающего (-их) на заседании подкомиссии результаты анализа патологоанатомических или судебно-медицинских исследований, передает (не позднее 2 дней до даты заседания подкомиссии) рецензенту (-ам) на ознакомление медицинские документы;

4) определяет необходимый для заседания состав приглашаемых по предварительному согласованию специалистов, указанных в пункте 15 настоящего Положения;

5) является председательствующим на заседании подкомиссии, ведет заседания подкомиссии (объявляет повестку дня, участвует в обсуждении вопросов повестки дня, подводит итоги обсуждения, формулирует и обобщает выводы, выносит на голосование предложения членов подкомиссии);

6) подписывает протоколы заседаний подкомиссии;

7) дает поручения членам подкомиссии в пределах функций подкомиссии;

8) несет ответственность за деятельность подкомиссии, своевременность, обоснованность и объективность принятых решений подкомиссии²;

9) по результатам каждого заседания подкомиссии представляет руководителю медицинской организации копию протокола заседания подкомиссии;

10) председателю врачебной комиссии медицинской организации - ежемесячно (не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным) и по итогам года (не позднее 25 декабря отчетного года) представляет председателю врачебной комиссии медицинской организации отчет о результатах работы подкомиссии, в том числе о выявленных в медицинской организации нарушениях, повлекших летальный исход пациентов (больных), а также мерах, принятых для их устранения;

11) обязан соблюдать конфиденциальность сведений, ставших известными при осуществлении деятельности подкомиссии, а также законодательство Российской Федерации в сферах защиты персональных данных и врачебной тайны.

11. Заместитель председателя подкомиссии:

1) организует свою работу и взаимодействие членов подкомиссии в соответствии с настоящим Положением;

2) подписывает протоколы заседаний подкомиссии;

3) обеспечивает организационно-методическое сопровождение заседаний и мероприятий, проводимых подкомиссией;

4) в период отсутствия (командировка, отпуск, временная нетрудоспособность) председателя подкомиссии - выполняет его полномочия, в том числе подписывает протоколы заседания подкомиссии;

5) обязан соблюдать конфиденциальность сведений, ставших известными при осуществлении деятельности подкомиссии, а также законодательство Российской Федерации в сферах защиты персональных данных и врачебной тайны;

6) выполняет иные поручения председателя подкомиссии.

12. Секретарь подкомиссии (с правом голоса):

1) составляет планы-графики заседаний подкомиссии;

2) по поручению председателя подкомиссии согласовывает порядок привлечения к работе подкомиссии врачей, участвовавших в наблюдении и (или) лечении пациента (больного) на предыдущих этапах;

3) осуществляет подготовку заседаний подкомиссии, формирование повестки дня заседания подкомиссии, информирование членов подкомиссии по всем вопросам организационного характера, в том числе уведомляет лиц, принимающих участие в работе подкомиссии, о дате, времени и месте проведения заседаний и обеспечивает членов подкомиссии необходимыми материалами;

4) ведет и подписывает протоколы заседаний подкомиссии;

5) оформляет необходимые документы, связанные с работой подкомиссии, в том числе оформляет решения подкомиссии и ведет в бумажном и (или) электронном виде журнал протоколов заседания подкомиссии / комиссии по изучению летальных исходов, в котором учитываются принятые решения подкомиссии (далее - журнал), а также отмечаются даты заседаний, номера медицинских карт и протоколов вскрытия умерших, заключение по каждому случаю летального исхода, изученного подкомиссией (далее - заключение), которое подшивается в медицинскую карту;

6) заполняет на каждый случай летального исхода соответственно учетную форму контроля оказания медицинской помощи пациенту (больному) в стационарных условиях или учетную форму контроля оказания медицинской помощи пациентам в амбулаторных условиях согласно приложениям 1, 2 к настоящему Положению;

7) вносит принятое решение подкомиссии в медицинскую документацию пациента (умершего), а также в журнал протоколов заседаний подкомиссии/комиссии по изучению летальных исходов⁴;

8) при необходимости - доводит информацию о принятом подкомиссией решении (выписку из протокола заседания подкомиссии) до сведения заинтересованных лиц Министерства и (или) медицинской (-их) организации (-ий);

9) организует хранение материалов работы подкомиссии (протоколы заседаний подкомиссии, рецензии, доклады, решения о необходимости рассмотрения летальных случаев на клинико-анатомической конференции или комиссией по изучению летальных исходов, созданной на базе государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области "Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского" (далее - Комиссия), а также и иные материалы, которые были использованы при обсуждении вопросов повестки дня заседания подкомиссии);

10) обязан соблюдать конфиденциальность сведений, ставших известными при осуществлении деятельности подкомиссии, а также законодательство Российской Федерации в сферах защиты персональных данных и врачебной тайны;

11) выполняет иные поручения председателя подкомиссии, а в случае его отсутствия - заместителя председателя подкомиссии.

13. Члены подкомиссии:

1) лично участвуют в заседаниях подкомиссии и не вправе делегировать свои полномочия другим лицам;

2) обладают равными правами при обсуждении вопросов, рассматриваемых на заседаниях подкомиссии и при голосовании;

3) имеют право:

знакомиться со всеми представленными документами, информацией и сведениями;

давать предложения, замечания по вопросам деятельности подкомиссии;

4) принимают участие в подготовке материалов к заседаниям подкомиссии, организации выполнения решений подкомиссии;

5) подписывают протоколы заседаний подкомиссии;

6) при несогласии с решением, принятым подкомиссией, излагают в письменной форме свое особое мнение, которое прилагается к протоколу заседания подкомиссии;

7) обязаны соблюдать конфиденциальность сведений, ставших известными при осуществлении деятельности подкомиссии, а также законодательство Российской Федерации в сферах защиты персональных данных и врачебной тайны.

14. Заседания подкомиссии проводятся очно, в том числе посредством видео-конференц-связи, по мере необходимости, но не реже 1 (одного) раза в месяц на основании планов-графиков, утверждаемых руководителем медицинской организации. В случае необходимости по решению руководителя медицинской организации могут проводиться внеплановые заседания подкомиссии⁵.

15. На основании решения председателя подкомиссии на заседание подкомиссии могут быть приглашены с соблюдением требований законодательства Российской Федерации в сферах защиты персональных данных и врачебной тайны по предварительному согласованию госслужащие и работники Министерства здравоохранения Московской области, представители медицинских организаций государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, научных и иных организаций, ученые и специалисты, обладающие соответствующими знаниями и опытом, которые необходимы для реализации задач и функций подкомиссии.

Приглашенный (-ые) на заседание подкомиссии специалист (-ы), указанный (-ые) в абзаце первом настоящего пункта Положения, не наделяется (-ются) правом голоса.

16. Предметом анализа на заседании подкомиссии по вопросу оказанной медицинской помощи пациенту в условиях стационара являются:

1) проверка соответствий между заключительным клиническим диагнозом и патологоанатомическим или судебно-медицинским исследованием.

2) выявление причин несоответствий между заключительным клиническим диагнозом и патологоанатомическим или судебно-медицинским исследованием (при наличии расхождений в диагнозах);

3) проверка соответствий оказанной медицинской помощи утвержденным стандартам оказания медицинской помощи по соответствующему профилю;

4) анализ ведения медицинской документации.

17. Предметом анализа на заседании подкомиссии по вопросу оказанной медицинской помощи пациенту в иных условиях, кроме стационарных, являются:

1) выявление расхождений клинических и патологоанатомических (судебно-медицинских) диагнозов умершего больного и непосредственной причиной смерти, обозначенной во врачебном свидетельстве о смерти;

2) проверка соответствия оформления врачебного свидетельства о смерти требованиям законодательства в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации;

3) проверка оформления медицинской документации;

4) выявление дефектов лечебно-диагностического процесса при патологоанатомическом или судебно-медицинском исследовании;

5) проверка своевременности и достоверности прижизненной диагностики умершего пациента (больного);

6) проверка соответствия оказанной медицинской помощи утвержденным положениям об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи по соответствующему профилю, клинических рекомендаций;

7) проверка своевременности направления пациента (больного) на госпитализацию;

8) проверка своевременности установления и качества диспансерного наблюдения пациента (больного).

18. В спорных ситуациях, когда мнения клиницистов и патологоанатомов / судебно-медицинских экспертов не совпадают, после разбора случая на заседании подкомиссии не принимается мнение патологоанатома / судебно-медицинского эксперта, проводится повторное заседание подкомиссии с участием главного внештатного специалиста по патологической анатомии / судебно-медицинской экспертизе Министерства здравоохранения Московской области и главного внештатного специалиста по профилю.

19. Случаи любых нежелательных или неблагоприятных последствий профилактических, диагностических и лечебных вмешательств либо процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации или смерти; осложнения медицинских мероприятий, развившихся в результате как ошибочных, так и правильных действий или бездействий врача (далее - ятрогенные ошибки), расхождений патологоанатомического и клинического диагнозов, повлиявших на исход заболевания, установленные по результатам работы подкомиссии, указанные в решении (протоколе заседания) подкомиссии передаются с соблюдением требований законодательства Российской Федерации в сферах защиты персональных данных и врачебной тайны на рассмотрение Комиссии в течение 30 дней с даты составления протокола заседания подкомиссии.

20. Подкомиссия правомочна принимать решения, если на заседании подкомиссии присутствует не менее двух третьих общего числа членов подкомиссии⁶.

Председательствующим на заседании подкомиссии является председатель подкомиссии. В случае отсутствия на заседании председателя подкомиссии, функции председательствующего возлагаются на заместителя председателя подкомиссии.

При равенстве голосов голос председательствующего является решающим. Решения, принятые подкомиссией, оформляются в бумажном виде протоколом заседания подкомиссии, который подписывается:

председательствующим на заседании подкомиссии, а в случае его отсутствия (командировка, отпуск, временная нетрудоспособность) - заместителем председателя подкомиссии,

заместителем председателя подкомиссии,

секретарем,

членами подкомиссии.

21. Решение подкомиссии оформляется в виде протокола заседания подкомиссии, который содержит следующие сведения:

1) дата, время и место проведения заседания подкомиссии;

2) список членов подкомиссии, присутствовавших на заседании;

3) повестка дня (перечень обсуждаемых вопросов);

4) слушали (выступили) (краткое содержание выступавших);

5) решения подкомиссии и его обоснование; в решении указываются:

заключение о качестве оказания медицинской помощи с указанием основных выявленных дефектов, описанием их реальных и возможных последствий, возможных причин их возникновения;

рекомендации по предотвращению дефектов;

при необходимости - решение о проведении дополнительного разбора данного летального случая на комиссии по изучению летальных исходов, в случаях, указанных в пункте 19 настоящего положения;

6) подписи присутствовавших членов подкомиссии;

7) отметка о приложении к протоколу заседания подкомиссии особого мнения члена комиссии, несогласного с решением, принятым подкомиссией.

VI. Порядок работы подкомиссии

22. Председатель подкомиссии изучает необходимую документацию, относящуюся к конкретному случаю смерти (медицинскую карту больного, выписку из протокола патолого-анатомического исследования умершего и другие материалы), и назначает рецензента (-ов) из числа лиц, допущенных в медицинской организации в качестве врачей-экспертов, либо при необходимости (при рассмотрении случаев редко встречающихся заболеваний), в качестве рецензента приглашается независимый опытный специалист по профилю разбираемого исхода из числа лиц, указанных в пункте 15 настоящего Положения.

23. По поручению председателя подкомиссии запрашиваются материалы из других медицинских организаций государственной, муниципальной или частной систем здравоохранения, где ранее наблюдался или лечился больной, согласовывается порядок привлечения к работе комиссии врачей, участвовавших в наблюдении и лечении больного на предыдущих этапах.

24. После изучения дефектов в оказании медицинской помощи, выявленных рецензентом, патологоанатомом или судебно-медицинским экспертом, председатель подкомиссии определяет необходимый для заседания состав специалистов, включая параклинические службы.

25. На заседании подкомиссии заслушиваются краткие доклады врача поликлиники, лечащего врача, врача-рентгенолога, других приглашенных врачей, принимавших активное участие в диагностике и лечении умершего пациента и рецензента. При проведении посмертного секционного исследования - патологоанатома или судебно-медицинского эксперта.

После каждого выступления присутствующие на заседании врачи могут задавать интересующие их вопросы, относящиеся к разбираемому летальному исходу.

26. Лечащий врач обосновывает выставленный больному клинический диагноз, докладывает, как развивалось заболевание, когда и по какой причине развились осложнения, какие в связи с этим принимались меры и какова их результативность.

27. Врач-рентгенолог докладывает данные ультразвуковых и рентгенологических методов исследования, демонстрируя их.

28. Патологоанатом (судебно-медицинский эксперт) докладывает результаты вскрытия, формулирует патолого-анатомический (судебно-медицинский) диагноз и эпикриз, проводит сличение клинического и патолого-анатомического (судебно-медицинского) диагноза, представляет сведения о выявленных дефектах в оказании медицинской помощи, их причинах и влиянии на исход заболевания.

29. Рецензент:

1) на основании изучения медицинской документации докладывает и представляет подкомиссии заключение, в котором дает оценку своевременности госпитализации больного, полноту и качество ведения медицинской документации, выявляет упущенные лечащим врачом возможности для правильной и своевременной диагностики и лечения заболеваний и (или) осложнений.

В заключении рецензента должны быть:

ссылки на клинические рекомендации, касающиеся подходов к обследованию и лечению пациентов с конкретными нозологическими формами заболевания, особенностей его течения и сочетания с другими заболеваниями;

название и суть каждого дефекта, его причина и влияние на исход заболевания и этап, на котором дефект был допущен (на основании сопоставления клинических и патолого-анатомических данных);

2) должен стремиться выделить одну главную причину каждого дефекта в оказании медицинской помощи, определить ведущий дефект, оказавший наибольшее неблагоприятное влияние на исход заболевания (за исключением одновременного наличия нераспознанного основного заболевания, являющегося ведущим дефектом даже в случае отсутствия его влияния на исход заболевания).

3) на основании выявленных дефектов предлагает меры по предупреждению данного вида дефектов в будущем.

30. Если точка зрения рецензента и патологоанатома на оценку качества диагностики и лечения, трактовку дефекта, его причину и влияние на исход заболевания совпадают, а у председателя и членов подкомиссии отсутствуют аргументированные возражения, как по вышеуказанным вопросам, так и по предложенным рецензентам мероприятиям по предупреждению дефектов, обсуждение случая смерти завершается оформлением протокола заседания подкомиссии с фиксированием принятых решений и предложений.

При неудовлетворенности представленными результатами экспертизы на заседании подкомиссии может быть принято решение о проведении повторной (в том числе и независимой) экспертизы качества медицинской помощи с повторным разбором данного случая на последующих заседаниях.

При отсутствии согласия сторон (рецензента и несовпадении точек зрения рецензента и врачей патолого-анатомического отделения), при наличии аргументированных возражений членов подкомиссии, проводится повторное заседание подкомиссии с участием главного внештатного специалиста по патологической анатомии / судебно-медицинской экспертизе Министерства здравоохранения Московской области и главного внештатного специалиста по профилю.

VII. Заключительные положения

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

32. Организационно-техническое обеспечение деятельности подкомиссии осуществляется секретарем.

33. Материалы, касающиеся деятельности подкомиссии, в том числе протоколы заседания подкомиссии, подлежат хранению в течение 10 лет⁷.

------------------------------

¹_{Пункт 21 Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 N 502н "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации" (далее - Порядок).}

²_{Пункт 11 Порядка.}

³_{С учетом пункта 13 Порядка.}

⁴_{Пункт 17 Порядка.}

⁵_{Пункт 14 Порядка.}

⁶_{Пункт 15 Порядка.}

⁷_{Пункт 19 Порядка.}

------------------------------

Приложение 1
к положению о подкомиссии по изучению
летальных исходов врачебной комиссии

Учетная форма

                                  _______________________________________

                                   (наименование медицинской организации

                                  государственной системы здравоохранения

                                             Московской области)

           Контроль оказания медицинской помощи пациентам

                       в стационарных условиях

N п/п	Оцениваемые категории критериев	Критерий	Баллы	Максимальная оценка
1	Качество оформления медицинской документации	Заполнены все разделы стационарной карты	3	10
2		Наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство	1
3		Наличие подробного анамнеза жизни пациента	1
4		Наличие подробного анамнеза заболевания пациента	1
5		Наличие описанного объективного статуса	1
6		Данные объективного статуса соответствуют тяжести состояния	1
7		Наличие записи об интерпретации результатов обследования лечащим врачом	1
8		Наличие сведений о препарате в истории болезни: дозировка, способ введения и применения, режим дозирования, продолжительность лечения и обоснование назначения лекарственного препарата	1
9	Качество оказания медицинской помощи	Первичный осмотр пациента проводился	2	10
10		Установление предварительного диагноза не позднее 2 часов с момента поступления	1
11		Своевременность диагностики основного заболевания и его важнейших осложнений	2
12		Лабораторные исследования назначены в полном объеме	1
13		Инструментальные исследования назначены в полном объеме	1
14		Лекарственные препараты назначены с учетом возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания	1
15		Проводилась коррекция плана обследования и плана лечения с учетом изменения состояния пациента	2
16	Качество организации оказания медицинской помощи в стационаре	Сроки оказания экстренной медицинской помощи в приемном отделении соответствуют нормативу	2	10
17		Согласование назначения лекарственных препаратов с заведующим отделением при наличии одновременного назначения пяти и более лекарственных препаратов одному пациенту	1
18		Наличие решения врачебной комиссии при назначении лекарственных препаратов, не включенных в перечень жизненно необходимых в случае их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям	1
19		Установление клинического диагноза в течение 72 часов с момента поступления пациента, установление клинического диагноза при поступлении по экстренным показаниям не позднее 24 часов с момента поступления	2
20		При наличии медицинских показаний произведен перевод пациента в другое профильное отделение внутри медицинской организации с обоснованием в стационарной карте	2
21		При наличии медицинских показаний произведен перевод пациента в другую медицинскую организацию с принятием решения о переводе врачебной комиссией	2
22	Расхождение диагноза	Отсутствие расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов ("тяжесть" диагностической ошибки для исхода заболевания)	10	19
23		Установление правильного диагноза было невозможно из-за объективных трудностей, и ошибка не повлияла на исход заболевания	6
24		Правильный диагноз был возможен, но заболевание не было распознано. Ошибка диагностики существенно не повлияла на исход заболевания	3
25		Правильный диагноз был возможен. Диагностическая ошибка повлекла ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе заболевания	0

Приложение 2
к положению о подкомиссии по изучению
летальных исходов врачебной комиссии

Учетная форма

                                  _______________________________________

                                   (наименование медицинской организации

                                  государственной системы здравоохранения

                                             Московской области)

            Контроль оказания медицинской помощи пациентам

                       в амбулаторных условиях

N п/п	Критерии качества в амбулаторных условиях	Отметка об исполнении^*	Отметка об исполнении^*
1	2	3	4
2	Ведение медицинской документации - медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях	да	нет
2.1	Заполнение всех разделов, предусмотренных амбулаторной картой;	0,5	0
2.2	Наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство	0,5	0
3	Первичный осмотр пациента и сроки оказания медицинской помощи: оформление результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, записью в амбулаторной карте;	1	0
4	Установление предварительного диагноза лечащим врачом в ходе первичного приема пациента;	1	0
5	Формирование плана обследования пациента при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза;	1	0
6	Формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента;	1	0
7	Назначение лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний;	1	0
8	Установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи (далее - клинические рекомендации);	1	0
8.1	Оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью в амбулаторной карте	0,2	0
8.2	Установление клинического диагноза в течение 10 дней с момента обращения;	0,6	0
8.3	Проведение при затруднении установления клинического диагноза консилиума врачей с внесением соответствующей записи в амбулаторную карту с подписью заведующего амбулаторно-поликлиническим отделением медицинской организации;	0,2	0
9	Внесение соответствующей записи в амбулаторную карту при наличии заболевания (состояния), требующего оказания медицинской помощи в стационарных условиях, с указанием перечня рекомендуемых лабораторных и инструментальных методов исследований, а также оформление направления с указанием клинического диагноза при необходимости оказания медицинской помощи в стационарных условиях в плановой форме;	1	0
10	Проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения на основе стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций;	1	0
11	Назначение и выписывание лекарственных препаратов в соответствии с установленным порядком, в том числе оформление протокола решения врачебной комиссии медицинской организации; внесение записи в амбулаторную карту при назначении лекарственных препаратов для медицинского применения и применении медицинских изделий по решению врачебной комиссии;	1	0
12	Проведение экспертизы временной нетрудоспособности в установленном порядке;	1	0
13	Осуществление диспансерного наблюдения в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, с соблюдением периодичности обследования и длительности диспансерного наблюдения;	1	0
14	Проведение медицинских осмотров, диспансеризации в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, назначение по их результатам, в случае необходимости, дополнительных медицинских мероприятий, в том числе установление диспансерного наблюдения.	1	0
15	Отсутствие расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов ("тяжесть" диагностической ошибки для исхода заболевания)	1	0
15.1	Установление правильного диагноза было невозможно из-за объективных трудностей, и ошибка не повлияла на исход заболевания;	0,8	0,2
15.2	Правильный диагноз был возможен, но заболевание не было распознано. Ошибка диагностики существенно не повлияла на исход заболевания	0,5	0,5
15.3	Правильный диагноз был возможен. Диагностическая ошибка повлекла ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе заболевания	0	1
Итого		14	0

------------------------------

Примечание:

* 1)  Медицинская  помощь  на  амбулаторном  этапе    оказана   в  полном

объеме при баллах 14 в столбце 3 и 0 баллов в столбце 4

2)  Медицинская  помощь  на  амбулаторном  этапе  оказана  некачественно,

что  сыграло  решающую роль в исходе заболевания при 4 баллах в столбце 3

и 1 балле в столбце 4

3)  Медицинская помощь  на  амбулаторном  этапе  оказана  с дефектами, но

существенно  не  повлияло на исход заболевания при 8 баллах в столбце 3 и

0,5 баллах в столбце#

------------------------------

Утверждено
распоряжением
Министерства здравоохранения
Московской области
от 25.09.2023 N 308-Р

Форма

                                           УТВЕРЖДЕНО

                                           приказом

                                           ______________________________

                                           (полное наименование должности

                                               руководителя медицинской

                                                        организации)

Положение
о комиссии по изучению летальных исходов

I. Общие положения

1. Комиссия по изучению летальных исходов Министерства здравоохранения Московской области (далее - комиссия) создается на базе государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области "Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского" (далее - ГБУЗ Московской области "МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского"), состав ее утверждается приказом директора ГБУЗ Московской области "МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского" по согласованию с рабочей группой Министерства здравоохранения Московской области по изучению летальных исходов взрослого населения.

2. Контроль за деятельностью комиссии осуществляет директор ГБУЗ Московской области "МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского".

II. Задачи комиссии

3. Основными задачами комиссии являются:

1) изучение случаев смерти пациентов:

при выявлении ятрогенных ошибок, установленных по результатам заседания подкомиссии по изучению летальных исходов (далее - подкомиссия) и указанных в заключение подкомиссии;

при выявлении расхождения патолого-анатомического и клинического диагнозов, повлиявших на исход заболевания;

иные случаи, определенные рабочей группой Министерства здравоохранения Московской области по изучению летальных исходов или главными внештатными специалистами по профилю;

3) анализ причин возникновения дефектов оказания медицинской помощи и их негативных последствий;

4) подготовка предложений по снижению летальности и смертности взрослого населения Московской области и направление их на рассмотрение рабочей группы по изучению летальных исходов.

III. Функции комиссии

4. Функциями комиссии являются:

1) изучение случаев смерти пациентов при выявлении:

ятрогенных ошибок, установленных по результатам заседания подкомиссии и указанных в заключение подкомиссии;

расхождения патолого-анатомического и клинического диагнозов, повлиявших на исход заболевания;

2) установление непосредственной причины смерти пациента;

3) анализ организации лечебно-диагностического процесса, своевременности, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата;

4) проверку соблюдения законодательства Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, положений об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи по соответствующему профилю, клинических рекомендаций;

5) разработку предложений по проведению мероприятий для устранения и предупреждения выявленных дефектов оказания медицинской помощи и организации лечебно-диагностического процесса.

6) представление ежеквартального отчета и годового отчета о деятельности комиссии председателю врачебной комиссии по изучению летальных исходов.

IV. Права комиссии

5. Комиссия вправе:

1) привлекать для выполнения задач и функций комиссии на основании решения председателя комиссии по предварительному согласованию иных специалистов, указанных в пункте 15 настоящего Положения;

2) осуществлять подготовку предложений по снижению летальности и смертности взрослого населения Московской области и направление их на рассмотрение рабочей группы по изучению летальных исходов.

V. Организация работы комиссии

6. В своей деятельности комиссия руководствуется Конституцией Российской Федерации, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации, нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти, законами и иными нормативными правовыми актами Московской области, включая правовые акты Министерства здравоохранения Московской области, и настоящим Положением.

7. Состав комиссии утверждается приказом директора ГБУЗ Московской области "МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского" по согласованию с Министерством здравоохранения Московской области.

8. Комиссия, являясь коллегиальным органом, состоит из председателя, одного или двух заместителей председателя, секретаря (с правом голоса) и иных членов комиссии.

9. Руководство деятельностью комиссии осуществляет председатель комиссии, который:

1) организует работу комиссии;

2) созывает заседания комиссии (назначает дату, время и место проведения заседания комиссии);

3) назначает рецензента (-ов), анализирующего (-их) и докладывающего (-их) на заседании подкомиссии результаты анализа патолого-анатомических или судебно-медицинских исследований, передает (не позднее 7 дней до даты заседания подкомиссии) рецензенту (-ам) на ознакомление медицинские документы;

6) подписывает протоколы заседаний подкомиссии;

7) дает поручения членам подкомиссии в пределах функций подкомиссии;

8) несет ответственность за деятельность подкомиссии, своевременность, обоснованность и объективность принятых решений подкомиссии⁸;

10) председатель врачебной комиссии медицинской организации ежеквартально (не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным кварталом) и по итогам года (не позднее 25 декабря отчетного года) представляет председателю рабочей группы по изучению летальных исходов отчет о результатах работы комиссии, в том числе о выявленных в медицинской организации нарушениях, повлекших летальный исход пациентов;

11) обязан соблюдать конфиденциальность сведений, ставших известными при осуществлении деятельности комиссии, а также законодательство Российской Федерации в сферах защиты персональных данных и врачебной тайны.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

11. Заместитель председателя комиссии:

1) организует свою работу и взаимодействие членов комиссии в соответствии с настоящим Положением;

2) подписывает протоколы заседаний комиссии;

3) обеспечивает организационно-методическое сопровождение заседаний и мероприятий, проводимых комиссией;

4) в период отсутствия (командировка, отпуск, временная нетрудоспособность) председателя комиссии - выполняет его полномочия, в том числе подписывает протоколы заседания комиссии;

5) обязан соблюдать конфиденциальность сведений, ставших известными при осуществлении деятельности комиссии, а также законодательство Российской Федерации в сферах защиты персональных данных и врачебной тайны;

6) выполняет иные поручения председателя комиссии.

12. Секретарь комиссии (с правом голоса)⁹:

1) составляет планы-графики заседаний комиссии;

2) по поручению председателя комиссии согласовывает порядок привлечения к работе комиссии специалистов, заведующих отделениями, участвовавших в наблюдении и (или) лечении пациента (больного) на амбулаторном и стационарном этапах, а также руководителей государственных учреждений здравоохранения Московской области;

3) осуществляет подготовку заседаний комиссии, формирование повестки дня заседания комиссии, информирование членов комиссии по всем вопросам организационного характера, в том числе уведомляет лиц, принимающих участие в работе комиссии, о дате, времени и месте проведения заседаний и обеспечивает членов комиссии необходимыми материалами;

4) ведет и подписывает протоколы заседаний комиссии;

5) оформляет необходимые документы, связанные с работой комиссии, в том числе оформляет решения комиссии и ведет в бумажном и (или) электронном виде специальный журнал протоколов заседаний подкомиссии / комиссии по изучению летальных исходов, в котором учитываются принятые решения комиссии (далее - журнал), а также отмечаются даты заседаний, номера медицинских карт и протоколов вскрытия умерших, заключение по каждому случаю летального исхода, изученного комиссией (далее - заключение), которое подшивается в медицинскую карту;

7) вносит принятое решение комиссии в медицинскую документацию пациента (умершего), а также в журнал¹⁰;

8) при необходимости - доводит информацию о принятом комиссией решении (выписку из протокола заседания подкомиссии) до сведения заинтересованных лиц Министерства здравоохранения Московской области и (или) медицинской (-их) организации (-ий);

9) организует хранение материалов работы комиссии (протоколы заседаний комиссии, рецензии, доклады, решения о необходимости рассмотрения летальных случаев на клинико-анатомической конференции, а также и иные материалы, которые были использованы при обсуждении вопросов повестки дня заседания комиссии);

10) обязан соблюдать конфиденциальность сведений, ставших известными при осуществлении деятельности комиссии, а также законодательство Российской Федерации в сферах защиты персональных данных и врачебной тайны;

11) выполняет иные поручения председателя комиссии, а в случае его отсутствия - заместителя председателя комиссии.

13. Члены комиссии:

1) лично участвуют в заседаниях комиссии и не вправе делегировать свои полномочия другим лицам;

2) обладают равными правами при обсуждении вопросов, рассматриваемых на заседаниях комиссии и при голосовании;

3) имеют право:

знакомиться со всеми представленными документами, информацией и сведениями;

давать предложения, замечания по вопросам деятельности комиссии;

4) принимают участие в подготовке материалов к заседаниям комиссии, организации выполнения решений подкомиссии;

5) подписывают протоколы заседаний комиссии;

6) при несогласии с решением, принятым комиссией, излагают в письменной форме свое особое мнение, которое прилагается к протоколу заседания подкомиссии;

7) обязаны соблюдать конфиденциальность сведений, ставших известными при осуществлении деятельности комиссии, а также законодательство Российской Федерации в сферах защиты персональных данных и врачебной тайны.

14. Заседания комиссии проводятся очно, в том числе посредством видео-конференц-связи, по мере необходимости, но не реже 1 (одного) раза в 3 (три) месяца на основании планов-графиков, утверждаемых директором ГБУЗ Московской области "МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. В случае необходимости по решению председателя комиссии могут проводиться внеплановые заседания комиссии¹¹.

15. На основании решения председателя комиссии на заседание комиссии могут быть приглашены с соблюдением требований законодательства Российской Федерации в сферах защиты персональных данных и врачебной тайны по предварительному согласованию госслужащие и работники Министерства здравоохранения Московской области, представители медицинских организаций государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, научных и иных организаций, ученые и специалисты, обладающие соответствующими знаниями и опытом, которые необходимы для реализации задач и функций комиссии.

16. Предметом анализа на заседании комиссии по вопросу оказанной медицинской помощи пациенту в условиях стационара являются:

4) анализ ведения медицинской документации.

17. Предметом анализа на заседании комиссии по вопросу оказанной медицинской помощи пациенту в иных условиях, кроме стационарных, являются:

3) проверка оформления медицинской документации;

5) проверка своевременности и достоверности прижизненной диагностики умершего пациента (больного);

7) проверка своевременности направления пациента (больного) на госпитализацию;

8) проверка своевременности установления и качества диспансерного наблюдения пациента (больного).

18. Комиссия правомочна принимать решения, если на заседании подкомиссии присутствует не менее двух третьих общего числа членов подкомиссии¹².

Председательствующим на заседании комиссии является председатель комиссии. В случае отсутствия на заседании председателя комиссии, функции председательствующего возлагаются на заместителя председателя комиссии.

При равенстве голосов голос председательствующего является решающим.

Решения, принятые комиссией, оформляются в бумажном виде протоколом заседания комиссии, который подписывается:

председательствующим на заседании комиссии, а в случае его отсутствия (командировка, отпуск, временная нетрудоспособность) - заместителем председателя комиссии, заместителем председателя комиссии, секретарем, членами комиссии.

19. Решение комиссии оформляется в виде протокола заседания подкомиссии, который содержит следующие сведения:

1) дата, время и место проведения заседания комиссии;

2) список членов комиссии, присутствовавших на заседании;

3) повестка дня (перечень обсуждаемых вопросов);

4) слушали (выступили) (краткое содержание выступавших);

5) решения комиссии и его обоснование; в решении указываются:

рекомендации по предотвращению дефектов;

6) подписи присутствовавших членов комиссии;

7) отметка о приложении к протоколу заседания комиссии особого мнения члена комиссии, несогласного с решением, принятым комиссией.

VI. Порядок работы комиссии

20. Председатель комиссии изучает необходимую документацию, относящуюся к конкретному случаю смерти (медицинскую карту больного, выписку из протокола патолого-анатомического исследования умершего и другие материалы), и назначает рецензента (-ов).

21. По поручению председателя комиссии запрашиваются материалы из других медицинских организаций государственной, муниципальной или частной систем здравоохранения, где ранее наблюдался или лечился больной, согласовывается порядок привлечения к работе комиссии врачей, заведующих отделений участвовавших в наблюдении и лечении больного на амбулаторном и/или стационарном этапах.

22. После изучения дефектов в оказании медицинской помощи, выявленных рецензентом, патологоанатомом или судебно-медицинским экспертом, председатель комиссии определяет необходимый для заседания состав специалистов.

23. На заседании подкомиссии заслушиваются краткие доклады лечащего врача и/или заведующего отделением и / или заместителя главного врача по медицинской части государственных учреждений здравоохранения Московской области, участвовавших в оказании медицинской помощи больному на амбулаторном и стационарном этапе.

После каждого выступления члены комиссии могут задавать интересующие их вопросы, относящиеся к разбираемому летальному исходу.

24. Рецензент:

1) на основании изучения медицинской документации докладывает и представляет комиссии заключение, в котором дает оценку своевременности госпитализации больного, полноту и качество ведения медицинской документации, выявляет упущенные лечащим врачом возможности для правильной и своевременной диагностики и лечения заболеваний и (или) осложнений.

В заключении рецензента должны быть:

3) на основании выявленных дефектов предлагает меры по предупреждению данного вида дефектов в будущем.

25. Если точка зрения рецензента и патологоанатома на оценку качества диагностики и лечения, трактовку дефекта, его причину и влияние на исход заболевания совпадают, а у председателя и членов подкомиссии отсутствуют аргументированные возражения, как по вышеуказанным вопросам, так и по предложенным рецензентам мероприятиям по предупреждению дефектов, обсуждение случая смерти завершается оформлением протокола заседания комиссии с фиксированием принятых решений и предложений.

VII. Заключительные положения

26. Организационно-техническое обеспечение деятельности осуществляется секретарем.

27. Материалы, касающиеся деятельности подкомиссии, в том числе протоколы заседания комиссии, подлежат хранению в течение 10 лет¹³.

------------------------------

⁸_{Пункт 11 Порядка.}

⁹_{С учетом пункта 13 Порядка.}

¹⁰_{Пункт 17 Порядка.}

¹¹_{Пункт 14 Порядка.}

¹²_{Пункт 15 Порядка.}

¹³_{Пункт 19 Порядка.}

------------------------------

Утверждено
распоряжением
Министерства здравоохранения
Московской области
от 25.09.2023 N 308-Р

Положение
о порядке организации проведения клинико-анатомических конференций в медицинских организациях государственной системы здравоохранения Московской области

I. Общие положения

1. Клинико-анатомические конференции (далее - КАК) проводятся в каждом государственное учреждение здравоохранения Московской области в случае смерти пациентов в них, а также в случаях смерти вне медицинских организаций - КАК 1 уровня, а также на базе государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области "Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского" (далее - МОНИКИ) - КАК 2 уровня.

2. Задачи КАК:

1) повышение квалификации врачей и качества оказания медицинской помощи на основе совместного анализа, а также обсуждения клинических и морфологических данных по материалам летальных исходов;

2) выявление причин и источников ошибок в профилактике, диагностике и лечении на всех этапах медицинской помощи, недостатков организационного характера, своевременности госпитализации, выявление недостатков в работе вспомогательных служб (рентгенологической, лабораторной, функциональной диагностики и т.д.).

3. На КАК 1 уровня обсуждаются:

1) случаи расхождений клинического и патологоанатомического (судебно-медицинского) диагнозов;

2) случаи летального исхода, представляющие научный и практический интерес для широкого круга врачей вне зависимости от того, насколько правильно данное заболевание было диагностировано при жизни;

3) случаи запоздалой диагностики, трудные для диагностики и неясные заболевания, требующие углубленного анализа, выходящего за рамки и возможности подкомиссии по изучению летальных исходов врачебной комиссии, с привлечением к обсуждению ведущих специалистов, в том числе из других медицинских организаций;

4) редкие или недостаточно изученные болезни, заболевания с атипичным течением;

5) случаи смерти больных после хирургических, диагностических и терапевтических вмешательств, особенно тех больных, которые были госпитализированы по экстренным показаниям;

4. На одной из конференций обсуждается доклад заведующего патологоанатомическим отделением о работе за предыдущий год, в котором должны быть представлены сводные данные о структуре больничной смертности и качестве клинической диагностики, дефектах медицинской помощи на всех этапах лечения больного.

5. На КАК 2 уровня проводится разбор:

1) случаев с летальным исходом, представляющие научный и практический интерес для широкого круга врачей вне зависимости от того, насколько правильно данное заболевание было диагностировано при жизни;

2) случаев редких или недостаточно изученных болезней, заболеваний с атипичным течением;

3) случаев трудных для диагностики и неясных заболеваний, требующих углубленного анализа.

6. Разбор случая на КАК 2 уровня проводится по решению комиссии по изучению летальных исходов или рабочей группы Министерства здравоохранения Московской области по изучению летальных исходов.

КАК 2 уровня проводится с участием руководителей всех государственных учреждений здравоохранения Московской области, главного внештатного специалиста по судебно-медицинской экспертизе Министерства здравоохранения Московской области и главного внештатного специалиста по патологической анатомии Министерства здравоохранения Московской области, главного внештатного специалиста Министерства здравоохранения Московской области по профилю, должностных лиц Министерства здравоохранения Московской области.

КАК может проводиться как в очном формате, так и в формате телемедицинской конференции.

II. Порядок работы КАК

7. КАК 1 уровня проводятся в рабочее время по ежегодному плану в медицинских организациях государственной системы здравоохранения Московской области (далее - медицинская организация), но не реже 1 раза в месяц, КАК 2 уровня - не реже 1 (одного) раза в 3 (три) месяца.

В крупных многопрофильных стационарах кроме общебольничной КАК могут проводиться КАК по группам соответствующих профильных отделений.

8. Участие в КАК является функциональной обязанностью руководства и врачей тех государственных учреждений здравоохранения, которые принимали участие в обследовании и лечении больного на амбулаторном и стационарном этапах.

9. Подготовка и организация КАК возлагается на заместителя главного врача по медицинской части и заведующего патолого-анатомическим отделением.

10. Непосредственное руководство заседанием КАК осуществляется председателем - заместителем главного врача по медицинской части и двумя его заместителями - заместителем главного врача по клинико-экспертной работе и заведующим патологоанатомическим отделением.

11. Приказом главного врача назначаются два постоянных секретаря КАК из числа клинических врачей, обязанностью которых является регистрация в специальном журнале даты проведения конференций и их повестки, персонального состава участников, фамилий и должностей, основных положений всех выступлений, а также заключительного резюме, принятого конференцией.

12. Заместитель главного врача по медицинской части вместе с заведующим патологоанатомическим отделением определяют повестку и дату проведения очередной КАК, которая доводится до сведения врачебного персонала не позднее, чем за 7 дней (КАК 2 уровня - за 14 дней) до дня проведения конференции.

13. Подлежащие разбору случаи докладываются лечащими врачами, патологоанатомом или судебно-медицинским экспертом, производившими вскрытие умершего, официальным оппонентом (рецензентом), анализировавшим данные медицинских карт (амбулаторного и / или стационарного больного) и представляющим свое суждение о течении болезней, своевременности, полноценности и адекватности лечения, а также качестве ведения медицинской документации.

14. Рецензенты приглашаются из числа наиболее опытных клиницистов данной медицинской организации или из других государственных учреждений здравоохранения Московской области, кафедр медицинских вузов или научно-исследовательских институтов не позднее, чем за 14 дней до КАК.

15. Сообщения докладчиков (клиницистов и патологоанатома или судебно-медицинского эксперта, а также рецензентов) должны сопровождаться демонстрацией всех материалов, позволяющих осветить клинику, патогенез болезни и танатогенез (данных инструментальных и лабораторных исследований в динамике, изображений макро- и микроскопических морфологических изменений и т.д.), а также обзором современной литературы по анализируемой проблеме. После выступления докладчиков подлежащие разбору случаи обсуждаются участниками конференции, в том числе врачами других специальностей, принимавшими участие в диагностике заболевания.

16. КАК должны завершаться обобщающими выступлениями председателя, его заместителей, в которых подводятся итоги проведенного обсуждения, вносятся предложения, направленные на повышение качества лечебно-диагностического процесса.

17. Результаты КАК оформляются в виде протокола, который содержит итоги проведенного обсуждения, а также предложения, направленные на повышение качества лечебно-диагностического процесса. Протоколы КАК и журнал хранятся у председателя в течение 5 лет.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

17. Руководство медицинских организаций на основании материалов, выводов и предложений КАК разрабатывает и осуществляет комплекс мероприятий по предотвращению и недопущению выявленных недостатков в организации оказания медицинской помощи.

18. Руководство государственных учреждений здравоохранения Московской области в двухнедельный срок доводит до сведения врачебного персонала принятые решения о мероприятиях, основанные на предложениях конференции.

Утверждена
распоряжением
Министра здравоохранения
Московской области
от 25.09.2023 N 308-Р

Учетная форма

                        КАРТА СЛУЧАЯ РАСХОЖДЕНИЯ

          заключительного клинического и патологоанатомического

  (судебно-медицинского) диагноза (для летальных случаев, произошедших

         при оказании медицинской помощи в стационарных условиях)

_________________________________________________________________________

                 (наименование медицинской организации)

ФИО пациента: ___________________________________________________________

Пол: _________ Возраст: _______ лет. Дата смерти ________________________

Дата заседания подкомиссии / комиссии¹
Председатель подкомиссии / комиссии
Члены подкомиссии / комиссии
ФИО лечащего врача
Номер истории болезни
Номер свидетельства о смерти
Номер протокола вскрытия
Дата смерти
Диагноз заключительный клинический: Основное заболевание: Комбинированное основное заболевание: Основное заболевание: Конкурирующее / сочетанное / фоновое заболевание:
Осложнение основного заболевания: Реанимационные мероприятия:
Сопутствующие заболевание:
Клинический анамнез заболевания, основные клинические, лабораторные и инструментальные данные
Патолого-анатомический диагноз. Основное заболевание: Комбинированное основное заболевание. Основное заболевание: Конкурирующее / сочетанное / фоновое заболевание:
Осложнение основного заболевания: Реанимационные мероприятия:
Сопутствующие заболевание:
Расхождение диагнозов

------------------------------

1 Подкомиссии по изучению летальных исходов врачебной комиссии / комиссии

по изучению летальных исходов

------------------------------

Причины расхождения диагнозов: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выявленные дефекты оказания медицинской помощи: _________________________

Влияние    расхождения    диагнозов    на    смертельный   исход  (нужное

подчеркнуть):

расхождение диагнозов не повлияло на смертельный исход;

расхождение диагнозов возможно повлияло на смертельный исход;

расхождение диагнозов повлияло на смертельный исход.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Предложения

подкомиссии/комиссии: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение

подкомиссии/комиссии: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель

подкомиссии/комиссии: ______________________ / __________________________

                           (подпись)               (Инициалы, фамилия)

Дата заполнения: ______________

Утверждена
распоряжением
Министерства здравоохранения
Московской области
от 25.09.2023 N 308-Р

Отчетная форма

                           АНАЛИЗ РАСХОЖДЕНИЯ

   клинических и патологоанатомических (судебно-медицинских) диагнозов,

  зарегистрированных в медицинских организациях государственной системы

                   здравоохранения Московской области

Отчетный период: ________________ квартал ___________ год.

N п/п	Наименование городского округа Московской области	Выписано свидетельств о смерти	Проведено вскрытий	% вскрытий	Количество расхождений^**					Расхождение диагнозов (%)
					Всего	В том числе
					Всего	I квартал	II квартал	III квартал	IV квартал
1
...
Итого

     Примечание: * в  столбце  "Всего  выписано  свидетельств  о  смерти"

                   данные вносятся без учета справок из других регионов

                ** указывается количество смертей на дому и в стационаре

                   через знак "/"

Главный внештатный специалист

Министерства здравоохранения

Московской области

по __________________________ ___________________ _______________________

             профиль                Подпись          Инициалы, фамилия

Утверждена
распоряжением
Министерства здравоохранения
Московской области
от 25.09.2023 N

Форма

                                ЖУРНАЛ

протоколов заседаний подкомиссии / комиссии по изучению летальных исходов

Дата начала ведения журнала: "__"_________ ____ г.

Дата окончания ведения журнала: "__"_________ ____ г.

п/п

Номер протокола

Дата заседания подкомиссии / комиссии

Номер медицинской карты

ФИО пациента

Дата рождения пациента

Дата смерти

Клинический диагноз Код МКБ-10²

Номер протокола. Патологоанатомический диагноз. Код МКБ-10

Расхождение / совпадение диагнозов

Решение подкомиссии / комиссии

------------------------------

2 Международная   статистическая   классификация   болезней  и   проблем,

связанных со здоровьем.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.