Приложение N 4. Заявление на предоставление разрешения на осуществление аварийных земляных работ

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления администрацией Кадошкинского
муниципального района муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на осуществление
земляных работ"

                         Главе ______________ муниципального района

                                   ФИО

                         от _______________________________________

                                Заявление

на предоставление разрешения на осуществление аварийных земляных работ

                         _________________ 20____ г.

Прошу выдать разрешение на осуществление аварийных земляных работ.

Заявитель (юридическое лицо) ____________________________________________

             (полное наименование организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ____________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, должность)

Юридический адрес: ______________________________________________________

тел. ____________________________

Лицо, ответственное за осуществление работ, _____________________________

_________________________________________________________________________

                 (должность, фамилия, имя, отчество, тел.)

Заявитель (индивидуальный предприниматель) ______________________________

_________________________________________________________________________

                           (полное наименование)

Руководитель ____________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, должность)

юридический адрес: ______________________________________________________

________________________________________ тел.____________________________

Лицо, ответственное за осуществление работ, _____________________________

_________________________________________________________________________

                      (должность, фамилия, имя, отчество, тел.)

Заявитель (физическое лицо) _____________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

адрес регистрации _______________________________________________________

тел. __________________________

Паспорт: серия _____________ N ________________, дата выдачи ____________

кем выдан _______________________________________________________________

Адрес (место осуществления работ): ______________________________________

_________________________________________________________________________

(указать улицы, точные адресные ориентиры начала и окончания вскрываемого

участка, на котором будут производиться работы)

Район ___________________________________________________________________

Аварийный ремонт ________________________________________________________

Вид                                                                работ:

_________________________________________________________________________

(новая   прокладка,   реконструкция,    демонтаж,       аварийный ремонт,

некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м или кв. м) _____________

_________________________________________________________________________

Проезжая часть ______________________ Тротуар ___________________________

Зеленая зона ______________________________

Внутриквартальная территория: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

проезды _________________________________________________________________

пешеходная дорожка_______________________________________________________

зеленая зона ____________________________________________________________

отмостка _____________________________________________________

Запрашиваемые сроки проведения работ: с  "________"  ____________  20____

г. по "________" ________________ 20____ г.

Обязуюсь осуществлять  земляные  работы,  которые  оказывают   влияние на

безопасность проведения  земляных  работ,  при  наличии   свидетельства о

допуске к таким видам работ.

В случае повреждения обязуюсь восстановить  асфальтобетонное   покрытие и

произвести  планировку  грунта,  восстановить  элементы  благоустройства,

травяной покров на газонах и закрыть разрешение на осуществление работ  в

порядке, установленном настоящим Порядком.

_______________ __________________   "_____" __________________ 20____ г.

   (подпись)  (расшифровка подписи)

Я,_______________________________________________________________________

                          (фамилия, имя и отчество)

даю  согласие   администрации   ___________   муниципального   района   в

соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных"  на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку моих персональных данных в целях  предоставления  муниципальной

услуги "Предоставление разрешения  на  осуществление  земляных   работ на

территории ____________ муниципального  района  Республики   Мордовия", а

именно на   совершение    действий,    предусмотренных пунктом 3 статьи 3

Федерального     закона    "О персональных    данных",    со  сведениями,

представленными мной в администрацию _________ муниципального района.

Настоящее  согласие  дается  на  период  до  истечения  сроков   хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

__________ ___________________    "____" ________________ 20_____ г.

 (подпись) (расшифровка подписи)