Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение N 3

к Положению о звании

"Почетный наставник

Белгородской области"

Форма

                                СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных,

      разрешенных субъектом персональных данных для распространения

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

паспорт серия _______________________, выдан ____________________________

                                                      (дата)

_________________________________________________________________________

                          (кем выдан паспорт)

________________________________________________________________________,

    (контактная информация: номер телефона, адрес электронной почты

            или почтовый адрес субъекта персональных данных)

как  кандидат  на  присвоение  звания  "Почетный  наставник  Белгородской

области",  во  исполнение  требований Федерального закона от 27 июля 2006

года  N 152-ФЗ  "О  персональных данных", свободно, своей волей и в своем

интересе    даю  свое  согласие  Администрации  Губернатора  Белгородской

области,  расположенной по адресу: 308005, г. Белгород, Соборная площадь,

дом    4   (далее  -  Оператор),  на  обработку  (распространение)  своих

персональных  данных (раскрытие персональных данных неопределенному кругу

лиц) в указанных ниже целях, порядке и объеме.

           Перечень персональных данных, разрешенных субъектом

                  персональных данных для распространения

(необходимо выбрать (отметить) персональные данные, разрешенные субъектом

персональных данных для распространения.)

     1. Фамилия, имя, отчество.

     2. Число, месяц, год рождения, место рождения.

     3.  Текущее проживание: федеральный округ, регион и населенный пункт

Российской Федерации или иной страны.

     4.  Сфера  деятельности,  его  текущая  должность,  работодатель  по

текущему и предыдущим местам работы и/или службы.

     5.  Сведения  о  трудовой (служебной) деятельности, характеристика с

указанием    конкретных    заслуг,   выдающихся  результатов,  уникальных

достижений в области наставничества.

     6. Сведения об образовании.

     7. Фотография.

         Оператор, осуществляющий обработку персональных данных

     Полное    наименование    Оператора:    Администрация    Губернатора

Белгородской области.

     Сокращенное    наименование   Оператора:  Администрация  Губернатора

Белгородской области.

     Реквизиты  Оператора:  ИНН 3123107084, КПП 312301001, ОКПО 73233568,

ОКАТО  14401365000,  ОКОГУ  2300001,  ОГРН 1043107017690, ОКТМО 14701000,

ОКВЭД 84.11.21.

     Почтовый адрес: 308005, г. Белгород, Соборная площадь, дом 4.

     Телефон: +7(4722) 33-61-02.

                   Цели обработки персональных данных

     Категории  и  перечень  персональных  данных,  для обработки которых

субъект  персональных  данных  устанавливает  условия  и запреты, а также

перечень устанавливаемых условий и запретов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указанное поле заполняется по желанию субъекта персональных данных

     без ограничений со стороны Оператора, осуществляющего обработку

персональных данных. Условия и запреты предполагают запрет осуществления

      Оператором действий по передаче (кроме предоставления доступа)

      персональных данных неограниченному кругу лиц, а также запрет

       на обработку или условия обработки (кроме получения доступа)

             персональных данных неограниченным кругом лиц)

     Настоящее  согласие  действует  до  достижения  указанных  в  тексте

данного согласия целей.

     Сведения  об  информационных  ресурсах,  посредством  которых  будут

осуществляться  предоставление  доступа  неограниченному кругу лиц и иные

действия    с    персональными   данными  субъекта  персональных  данных:

belregion.ru.

          Перечень лиц, которым Оператором могут быть переданы

     указанные выше персональные данные, а также результаты присвоения

            звания "Почетный наставник Белгородской области"

     В  целях  обработки  поступивших  наградных материалов на присвоение

звания  "Почетный  наставник  Белгородской  области"  лицам, привлеченным

Оператором для объективной оценки представленных материалов.

     Я    понимаю,   что  в  информационных  сообщениях  о  мероприятиях,

размещенных    на    официальном    сайте   Губернатора  и  Правительства

Белгородской  области  (belregion.ru),  в средствах массовой информации и

других  публичных  ресурсах,  в  соответствии с настоящим согласием может

быть  опубликована  информация,  включая  фото- и видеосъемку, содержащая

сведения  обо  мне как кандидате на присвоение звания "Почетный наставник

Белгородской области"

     Настоящее  согласие  может  быть  отозвано  (полностью  либо в части

обработки  персональных  данных  с  определенной целью) путем направления

Оператору    заявления   в  письменном  виде  по  адресу  местонахождения

Оператора.

     В  случае отзыва согласия Оператор прекращает обработку персональных

данных  полностью  либо  в  целях,  указанных в заявлении, за исключением

обработки  персональных  данных, которую Оператор вправе осуществлять без

согласия  субъекта персональных данных в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

"__" __________ 20__ г.   _____________   _______________________________

                            (подпись)         (расшифровка подписи)