Приложение 1

Приложение 1
к приказу Департамента ГОЧСиПБ
от 10 января 2022 г. N 27-08-1/22

Приложение 12
к Учетной политике Департамента ГОЧСиПБ

Форма

Оформляется на бланке организации

ЗАЯВЛЕНИЕ
на возврат денежных средств (для юридических лиц)

1. Заявитель _________________________________________________________

Полное, сокращенное (при наличии), фирменное (при наличии) наименование юридического лица

2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________

3. Код причины постановки на учет (КПП) ______________________________

4. Представитель Заявителя ___________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии)

5. Реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя Заявителя

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(наименование документа, серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдающего документ)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

6. Реквизиты документа, подтверждающего право представителя Заявителя действовать от имени Заявителя

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

7. Уникальный идентификатор начисления (УИН) (при наличии) ___________

8. Уникальный идентификатор платежа (УИП) (при наличии) ______________

9. Наименование платежа ______________________________________________

10. Сумма возврата _________________________ руб. _______________ коп.

(_____________________________________________________________________)

сумма прописью (в валюте Российской Федерации)

11. Причина возврата платежа _________________________________________

12. Банковские реквизиты для возврата:

Наименование банка получателя ________________________________________

ИНН Заявителя (получателя) ___________________________________________

КПП Заявителя (получателя) ___________________________________________

БИК банка ____________________________________________________________

Корреспондентский счет банка _________________________________________

Счет Заявителя (получателя) __________________________________________

13. Адрес электронной почты или почтовый адрес (в том числе индекс)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

14. Номер контактного телефона _______________________________________

15. Приложение на ____ л.:

- согласие на обработку и распространение персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных";

- копии расчетных документов и (или) копия письма кредитной организации, подтверждающих факт уплаты платежа;

- копии документов, подтверждающих наименование Заявителя - юридического лица и (или) подтверждающих право Заявителя на возврат денежных средств;

- копии документов, подтверждающих наличие права представителя Заявителя;

- иные подтверждающие документы ______________________________________

(перечень документов)

"___" _____________ 20___ г.	_____________________________
(дата подачи Заявления)	(подпись Заявителя (представителя Заявителя))