Приложение 2

Приложение 2
к приказу Департамента ГОЧСиПБ
от 10 января 2022 г. N 27-08-1/22

Приложение 13
к Учетной политике Департамента ГОЧСиПБ

Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ
на возврат денежных средств (для физических лиц)

1. Заявитель (представитель Заявителя)

______________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии)

2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (при наличии)

______________________________________________________________________

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

______________________________________________________________________

4. Реквизиты документа, удостоверяющего личность Заявителя (представителя Заявителя)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(наименование документа, серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдающего документ)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

5. Реквизиты документа, подтверждающего право представителя Заявителя действовать от имени Заявителя (в случае подачи Заявления представителем Заявителя)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

6. Уникальный идентификатор начисления (УИН) (при наличии) ___________

7. Уникальный идентификатор платежа (УИП) (при наличии) ______________

8. Наименование платежа ______________________________________________

9. Сумма возврата ________________________ руб.__________________ коп.

(_____________________________________________________________________)

сумма прописью (в валюте Российской Федерации)

10. Причина возврата платежа _________________________________________

11. Банковские реквизиты для возврата:

Наименование банка получателя ________________________________________

ИНН банка ____________________________________________________________

КПП банка ____________________________________________________________

БИК банка ____________________________________________________________

Корреспондентский счет банка _________________________________________

Счет получателя ______________________________________________________

12. Адрес электронной почты или почтовый адрес (в том числе индекс)

______________________________________________________________________

13. Номер контактного телефона (при наличии) _________________________

14. Приложение на ______ л.:

- согласие на обработку и распространение персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных";

- копия расчетного документа и (или) копия письма кредитной организации, подтверждающих факт уплаты платежа;

- копии документов, подтверждающих право Заявителя на возврат денежных средств; копии документов, подтверждающих наличие права представителя Заявителя действовать от имени Заявителя;

- иные подтверждающие документы ______________________________________

(перечень документов)

"___" _____________ 20___ г.	_____________________________
(дата подачи Заявления)	(подпись Заявителя (представителя Заявителя))