Приложение N 6. Эпикриз направления пациента на заседание врачебной комиссии и/или консилиума врачей по вопросу организации оказания паллиативной медицинской помощи

Приложение N 6
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области, министерства труда и
социальной защиты Саратовской области
от 6 октября 2023 года N 127-п/1035

   Эпикриз направления пациента на заседание врачебной комиссии и/или

     консилиума врачей по вопросу организации оказания паллиативной

                           медицинской помощи

              __________________________________________

                (наименование медицинской организации)

     Дата

     ФИО больного ___________

     Направляется на врачебную комиссию для определения наличия показаний

к оказанию паллиативной медицинской помощи и (или) условий  ее  оказания,

принятия иных решений (указать): ________________________________________

                             Информация о больном

     1. ФИО больного ____________ дата рождения _________

     Адрес регистрации __________________________________________________

     Адрес фактического проживания ______________________________________

     2. Социальный статус  (проживание  в  семье,  наличие  родственников

имеющих возможность осуществлять уход, их количество).

     3. Диагноз основной:

     4. Осложнения основного диагноза:

     5. Диагноз сопутствующий:

     6. Анамнез:

     7. Данные обследования, результаты обследования:

     7.1. Клинические.

     7.2. Инструментальные.

     8. Заключение онкологического консилиума (при наличии).

     9. Жалобы:

     10. Ведущий  синдром:  ХБС,  прогрессирование  заболевания,  одышка,

отеки, слабость, асцит и т.д.

     11. Количество баллов по  результатам  заполнения  анкеты  пациента,

имеющего признаки нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи.

     12. Оценка по шкале PPS общей активности  больных  при  паллиативном

лечении.

     13. Наличие хронического болевого синдрома (при наличии -  оценка  в

баллах по шкале боли).

     14. Предшествующие этапы паллиативного лечения.

     Лечащий врач _____________ ФИО _______________

                     подпись

     (Приложение: заполненные - анкета пациента, нуждающегося в  оказании

паллиативной медицинской помощи, шкала (PPS) для оценки общей  активности

пациентов при оказании  паллиативной  медицинской  помощи,  шкала  оценки

боли)