Приложение N 2. Заявление о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации регионального значения или выявленного объекта культурного наследия

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Администрацией
Главы Республики Бурятия
и Правительства Республики Бурятия
государственной услуги по выдаче
задания или разрешения на проведение
работ по сохранению объекта
культурного наследия (памятника
истории и культуры) народов
Российской Федерации регионального
значения или выявленного объекта
культурного наследия

Форма

Руководителю структурного

подразделения <1>

Органа охраны,

адрес

от "__" __________ 20__ г.

N ______

Заявление
о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации регионального значения или выявленного объекта культурного наследия <2>

Заявитель
	(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица)

СНИЛС <3>

-

-

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

(субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп. / стр.

офис / кв.

Почтовый адрес заявителя:

(индекс) (республика, область, район)

(город)

улица

д.

корп. / стр.

офис / кв.

Контактный телефон: <4>

факс

Сайт/Эл. почта:

Прошу принять решение о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации регионального значения/выявленного объекта культурного наследия:

Наименование объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации регионального значения/выявленного объекта культурного наследия:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия

(субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп. / стр.

офис / кв.

Виды и наименования работ по сохранению объекта культурного наследия, предполагаемые к проведению:

Мнение собственника или иного законного владельца объекта культурного наследия:

Сведения о собственнике либо ином законном владельце объекта культурного наследия:

Собственник (иной законный владелец):

(указать наименование, организационно-правовую форму юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица))

Адрес места нахождения:

(субъект Российской Федерации)

(город)

_________________________________________________________________________________

улица

д.

корп. / стр.

офис / кв.

Сведения о документах-основаниях возникновения права собственности (законного владения) на объект культурного наследия:

Вид права
Вид документа
Кадастровый номер (или условный номер)
Дата выда