Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации регионального значения или выявленного объекта культурного наследия

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления Администрацией
Главы Республики Бурятия
и Правительства Республики Бурятия
государственной услуги по выдаче
задания или разрешения на проведение
работ по сохранению объекта
культурного наследия (памятника
истории и культуры) народов
Российской Федерации регионального
значения или выявленного объекта
культурного наследия

Форма

Руководителю структурного

подразделения <1>

Органа охраны,

адрес

от "__" ________ 20__ г. N ______

Заявление <2>
о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации регионального значения или выявленного объекта культурного наследия

Реставрация объекта культурного наследия, воссоздание утраченного объекта культурного наследия, приспособление объекта культурного наследия для современного использования

Заявитель
	(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

(субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп. / стр.

офис / кв.

Почтовый адрес заявителя:

(индекс) (субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп. / стр.

офис / кв.

Контактный телефон (включая код города):

факс

Сайт/Эл. почта:

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер	Дата выдачи

Прошу рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации:

Наименование объекта культурного наследия:

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия

(субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп. / стр.

офис / кв.

(указать перечень работ <3>)

Заказчиком работ является:

(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения заказчика:

(субъект Российской Федерации)

(город)

улица

д.

корп. / стр.

офис / кв.

Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче разрешения на проведение реставрации объекта культурного наследия, воссоздания утраченного объекта культурного наследия, приспособления объекта культурного наследия) (нужное отметить - "V"):

выдать лично на руки <4>

направить по почте

направить на электронный адрес

Приложение: <5>

копии титульных листов проектной документации по сохранению объекта культурного наследия

в __ экз. на __ л.

копия письма о согласовании проектной документации

в __ экз. на __ л.

копия договора на проведение авторского надзора

в __ экз. на __ л.

копия договора на проведение технического надзора

в __ экз. на __ л.

копия приказа о назначении ответственного лица за проведение авторского надзора

в __ экз. на __ л.

копия приказа о назначении ответственного лица за проведение технического надзора

в __ экз. на __ л.

копия приказа о назначении ответственного лица за проведение научного руководства

в __ экз. на __ л.

копия договора подряда на выполнение работ по сохранению объекта культурного наследия

в __ экз. на __ л.

_________________	_________________		_________________
(должность)	(подпись)	М.П.	(Ф.И.О. полностью)

<1> Наименование структурного подразделения.

<2> Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

<3> Указывается конкретный вид работы в соответствии с проектной документацией и лицензией на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия.

<4> Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность гражданина; доверенность, оформленную в установленном порядке.

<5> Нужное отметить - "V".