Приложение 4. Акт проверки условий жизни совершеннолетнего дееспособного гражданина, над которым установлен патронаж

Приложение 4
к Порядку
установления и прекращения патронажа
над совершеннолетними дееспособными
гражданами, которые по состоянию здоровья
не способны самостоятельно осуществлять
и защищать свои права и исполнять
свои обязанности

                                 Акт

           проверки условий жизни совершеннолетнего дееспособного

                 гражданина, над которым установлен патронаж

Дата __________

Фамилия, имя, отчество,  должность лица,  проводившего  проверку  условий

жизни гражданина, над которым установлен патронаж _______________________

_________________________________________________________________________

Проводилась   проверка  условий  жизни  совершеннолетнего   дееспособного

гражданина ______________________________________________________________

                  (Ф.И.О, дата рождения, адрес проведения обследования)

паспорт гражданина ______________________________________________________

                              (серия, номер, кем и когда выдан)

место жительства ________________________________________________________

                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ________________________________________________________

          (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о помощнике ____________________________________________________

                                    (Ф.И.О., дата рождения)

место жительства ________________________________________________________

                  (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

Сведения  о  зарегистрированных  по адресу  проживания  совершеннолетнего

дееспособного гражданина лицах

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О., дата рождения, степень родства, место работы (обучения),

инвалидность (если имеется))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1. Жилищно-бытовые и имущественные условия проживания гражданина.

     1.1. Жилая площадь, на которой проживает гражданин

________________________________________________________________________,

                                (Ф.И.О.)

составляет __ кв. м, состоит из __ комнат, на __ этаже в __ этажном доме;

     1.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является

________________________________________________________________________;

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к

                                 гражданину)

     1.3. Качество  дома  (кирпичный,  панельный,  деревянный  и т.п.;  в

нормальном   состоянии,   ветхий,  аварийный;   комнаты  сухие,  светлые,

проходные и прочее)

________________________________________________________________________;

     1.4. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод,  канализация,

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ___________________________;

     1.5. Санитарно-гигиеническое  состояние  жилой   площади   (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) ______________________________;

     1.6. Сведения   об  имуществе  и   имущественных  правах  гражданина

_________________________________________________________________________

              (получение пенсии, сохранность имущества гражданина)

     2. Дополнительные данные обследования _____________________________.

     3. Выводы.

     3.1. Оценка соблюдения прав и законных интересов гражданина

________________________________________________________________________;

     3.2. Обеспечение сохранности имущества подопечного

________________________________________________________________________;

     3.3. Условия проживания ____________________________________________

             (Ф.И.О. гражданина, удовлетворительные/неудовлетворительные)

     3.4. Уход помощником _______________________________________________

                                           (Ф.И.О.)

осуществляется должным образом (ненадлежащим образом).

     4. Перечень выявленных нарушений и сроки их устранения

_________________________________________________________________________

     5. Рекомендации ____________________________________________________

Подпись лица, проводившего проверку

_________________________ _____________ _________________________________

       (должность)          (подпись)              (Ф.И.О.)