Приложение 3. Акт обследования жилищно-бытовых условий гражданина, нуждающегося в установлении патронажа

Приложение 3
к Порядку
установления и прекращения патронажа
над совершеннолетними дееспособными
гражданами, которые по состоянию здоровья
не способны самостоятельно осуществлять
и защищать свои права и исполнять
свои обязанности

                                 Акт

             обследования жилищно-бытовых условий гражданина,

                    нуждающегося в установлении патронажа

Дата составления акта

     1. Фамилия, имя, отчество гражданина _______________________________

________________________________________________________________________.

     2. Дата рождения __________________________________________________.

     3. Адрес проживания, номер телефона _______________________________.

     4. Категория (инвалид, участник ВОВ, труженик тыла, ветеран труда и

др.) ___________________________________________________________________.

     5. Группа инвалидности (при наличии) ______________________________.

     6. Семейное положение ______________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     7. Данные о родственниках

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     8. Размер пенсии, доплат и т.д.

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     9. Жилищно-бытовые условия проживания гражданина

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     10. Заключения,  выводы лица,  проводившего обследование  (состояние

здоровья гражданина, в какой помощи нуждается и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Подпись лица, проводившего обследование

_________________________ ________________ ______________________________

      (должность)             (подпись)              (Ф.И.О.)