Приложение 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать помощником гражданину, который по состоянию здоровья не может самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности

Приложение 2
к Порядку
установления и прекращения патронажа
над совершеннолетними дееспособными
гражданами, которые по состоянию здоровья
не способны самостоятельно осуществлять
и защищать свои права и исполнять
свои обязанности

                                                       Главе города Ливны

                                гр. _____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                _________________________________________

                                     Адрес места жительства (пребывания):

                                Телефон: ________________________________

                                Заявление

          гражданина, выразившего желание стать помощником гражданину,

      который по состоянию здоровья не может самостоятельно осуществлять

          и защищать свои права и исполнять свои обязанности

Я, _____________________________________________________________________,

                                  (Ф.И.О.)

паспорт серии _____ N _________, выдан _____________ от "___" ___________

в соответствии со ст. 41 Гражданского кодекса Российской Федерации  прошу

назначить  меня  помощником  совершеннолетнего  дееспособного  гражданина

________________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О., дата рождения)

который(ая) по состоянию здоровья не может самостоятельно  осуществлять и

защищать свои права и исполнять свои обязанности.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Требования  п. 4 ст. 41  Гражданского  кодекса  Российской  Федерации  об

обязательном  осуществлении  органом  опеки  и попечительства контроля за

исполнением мной обязанностей помощника мне разъяснены.

В соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных"  даю согласие на  обработку  и  использование  своих

персональных данных,  содержащихся в настоящем заявлении и представленных

мною документах.

Приложение:

1. Копия паспорта (первый лист, регистрация).

2. Медицинское заключение.

3. Справка с места работы о характере работы.

"___" __________ ____ г. _____________________/_________________________/

                              (подпись)                 (Ф.И.О.)

Заявление принято ___________ N _____

Подпись специалиста _________________