Приложение N 2. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 2
к Порядку

                                                        В администрацию

                                                        Орловского района

                                                        Кировской области

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                       (наименование юридического лица)

                                    ИНН: ________________________________

                                    почтовый адрес: _____________________

                                    _____________________________________

                                    телефон: ____________________________

                                    адрес электронной почты: ____________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   заключить   соглашение   о   предоставлении    из    бюджета

муниципального образования  субсидии  юридическим  лицам,  индивидуальным

предпринимателям для возмещения части недополученных доходов  в   связи с

установлением бесплатного  проезда  на  автомобильном  транспорте  общего

пользования (кроме такси) по муниципальным маршрутам регулярных перевозок

в границах муниципального  образования  отдельным  категориям   граждан в

соответствии  с  постановлением  администрации   Орловского     района от

_________ N ______ "Об  утверждении  Порядка  предоставления  из  бюджета

муниципального образования  субсидии  юридическим  лицам,  индивидуальным

предпринимателям для возмещения части недополученных доходов  в   связи с

установлением бесплатного  проезда  на  автомобильном  транспорте  общего

пользования (кроме такси) по муниципальным маршрутам регулярных перевозок

в границах муниципального образования (далее - Порядок).

     Настоящим подтверждаю, что по состоянию на _____________ 20___ года:

      (указывается месяц подачи документов)

     - не нахожусь в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении меня

не  введена  процедура  банкротства,  деятельность  не   приостановлена в

порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

     - не получаю  средства  из  бюджета  муниципального   образования на

основании иных муниципальных правовых актов на цели, указанные в  разделе

1 Порядка;

     - не нахожусь в перечне организаций и физических  лиц,  в  отношении

которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности

или терроризму, либо в перечне организаций и физических лиц, в  отношении

которых имеются сведения об  их  причастности  к  распространению  оружия

массового уничтожения;

     - не нахожусь в реестре недобросовестных  поставщиков  (подрядчиков,

исполнителей) в связи с отказом от исполнения заключенных государственных

(муниципальных) контрактов о поставке товаров, выполнении работ, оказании

услуг  по  причине  введения  политических  или   экономических   санкций

иностранными  государствами,  совершающими  недружественные    действия в

отношении  Российской  Федерации,  граждан   Российской     Федерации или

российских юридических лиц, и (или) введением иностранными государствами,

государственными объединениями и (или) союзами и  (или)  государственными

(межгосударственными)    учреждениями    иностранных       государств или

государственных  объединений  и   (или)   союзов   мер   ограничительного

характера;

     -  в  реестре  дисквалифицированных  лиц  отсутствуют     сведения о

дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального  исполнительного

органа, лице, исполняющем функции  единоличного  исполнительного  органа,

или  главном  бухгалтере  получателя  субсидии,  являющегося  юридическим

лицом,  об  индивидуальном  предпринимателе  и  о       физическом лице -

производителе товаров, работ, услуг, являющихся получателем субсидии.

     Приложение:

     - Справка,  подтверждающая,  что  получатель  субсидии  обеспечивает

перевозку  членов  семей   военнослужащих   и   ведет   учет   количества

перевезенных членов семей военнослужащих.

     - Копия лицензии, предусмотренной  пунктом  24  части  1   статьи 12

Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ.

     - Копии разрешительных документов.

     - Копия документа об установлении тарифов  на  перевозки  пассажиров

автомобильным   транспортом   общего   пользования   (кроме   такси)   на

межмуниципальных маршрутах регулярных перевозок на  территории  Кировской

области.

Руководитель организации (филиала)

____________/____________________________________________________________

  (подпись)                  Ф.И.О. (расшифровка)

М.П. (при наличии)

"___" _____________ 20__ г.