Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе на предоставление грантов в форме субсидий из бюджета Надымского района на реализацию проектов в сфере молодежной политики и (или) туризма

Приложение N 1
к Порядку предоставления грантов
в форме субсидий из бюджета
Надымского района на реализацию
проектов в сфере молодежной
политики и (или) туризма

                           ФОРМА ЗАЯВКИ

                               Заявка

            на участие в конкурсном отборе на предоставление

          грантов в форме субсидий из бюджета Надымского района

    на реализацию проектов в сфере молодежной политики и (или) туризма

1

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

2	Сведения о месте пребывания и месте жительства
3	Серия, номер паспорта гражданина Российской Федерации, кем и когда выдан
4	Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (СНИЛС)
5	Индивидуальный налоговый номер (ИНН)
6	Телефон
7	Адрес электронной почты

     На дату подачи настоящей заявки сообщаю следующее:

     -  у  меня  отсутствует неисполненная обязанность по уплате налогов,

сборов,  страховых  взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате

в  соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации  о налогах и

сборах;

     -  у  меня  отсутствует  просроченная  задолженность  по  возврату в

бюджет      Надымского    района    субсидий,    бюджетных    инвестиций,

предоставленных,  в  том  числе  в  соответствии  с  иными муниципальными

правовыми    актами,    а  также  иная  просроченная  (неурегулированная)

задолженность  по  денежным  обязательствам  перед  муниципальным округом

Надымский район Ямало-Ненецкого автономного округа;

     -  я,  индивидуальный  предприниматель,  не прекратил деятельность в

качестве индивидуального предпринимателя (при необходимости);

     -  обо  мне  отсутствуют сведения в реестре дисквалифицированных лиц

(при необходимости);

     -  я  не  получал средства из бюджета Надымского района на основании

иных   муниципальных  правовых  актов  на  цели,  установленные  Порядком

предоставления  грантов  в форме субсидий из бюджета Надымского района на

реализацию   проектов  в  сфере  молодежной  политики  и  (или)  туризма,

утвержденным  постановлением  Администрации  Надымского  района  (далее -

Порядок);

     -  я не нахожусь в перечне организаций и физических лиц, в отношении

которых    имеются    сведения    об  их  причастности  к  экстремистской

деятельности  или  терроризму,  либо  в  перечне организаций и физических

лиц,    в  отношении  которых  имеются  сведения  об  их  причастности  к

распространению оружия массового уничтожения.

     Настоящим подтверждаю достоверность представленной информации.

     Настоящим        соглашаюсь    на    публикацию    (размещение)    в

информационно-телекоммуникационной  сети Интернет информации об участнике

конкурсного  отбора,  подаваемой  участником  конкурсного  отбора заявке,

иной    информации    об    участнике  конкурсного  отбора,  связанной  с

соответствующим конкурсным отбором.

______________/______________________

"____" ________________ 20___ г.

                               Проект

               в сфере молодежной политики и (или) туризма

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                 физического лица, наименование проекта)

                             I. Введение

Наименование проекта
Краткая аннотация проекта (не более 0,3 страницы)
Описание проблемы, на решение которой направлен проект
На какие группы населения (социальные, профессиональные, возрастные, иные) направлен проект. Количественный охват целевой аудитории. Территория реализации проекта
Цель и задачи проекта
Ожидаемые результаты с учетом пункта 4.10 Порядка (качественные характеристики)
Ожидаемые результаты с учетом пункта 4.10 Порядка (количественные характеристики)
Информация об организациях, участвующих в финансировании проекта (наименование организаций, участвующих в финансировании проекта с указанием их доли, а также информацию об организациях, в которых запрашивались средства на реализацию проекта)
Информационное сопровождение проекта
Дальнейшая реализация проекта (источники финансирования проекта после окончания средств гранта - если планируется)
Иные сведения (предполагаемое в рамках реализации проекта сотрудничество с другими физическими лицами, привлеченными специалистами, общественными объединениями, организациями и учреждениями для решения поставленных задач, имеется ли у физического лица (ответственных лиц) опыт реализации проектов)

                     II. Информация о физическом лице

     1.  Наличие  у  физического  лица необходимой для реализации проекта

материально-технической базы и помещений, их характеристика.

     2.  Наличие  партнерских отношений с органами государственной власти

Ямало-Ненецкого     автономного    округа,    местного    самоуправления,

коммерческими    и  некоммерческими  организациями,  средствами  массовой

информации, городскими, районными организациями и учреждениями.

     3.   Информация  о  деятельности  физического  лица,  размещенная  в

информационно-телекоммуникационной   сети  Интернет,  средствах  массовой

информации (со ссылками на источники).

                  III. Команда (исполнители) проекта

     1. Фамилия, имя, отчество.

     1.1. Основные функции в данном проекте.

     1.2. Контактные данные (адрес, телефон).

      IV. Описание мероприятий, необходимых для реализации проекта

     Описание    мероприятий,    необходимых    для   реализации  проекта

(календарный    план    со    сроками  и  ответственными  исполнителями),

оформленное по следующей форме:

N п/п	Наименование мероприятия	Срок исполнения	Информация о мероприятии	Ответственный за исполнение мероприятия
1	2	3	4	5
1
2
3
4
...

                  V. Смета расходов на реализацию проекта

N п/п	Наименование расходов	Ед. измерения	Количество	Цена, руб.	Стоимость, руб.	КОСГУ
1	2	3	4	5	6	7
1
2
3
4
...
Итого расходы						х
в том числе по КОСГУ

Приложение: финансово-экономическое обоснование на ___ л. в 1 экз.

____________/______________________________

  (подпись)      (расшифровка подписи)

"____" ________________ 20___ г.

                 Согласие на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

зарегистрированный (ая) по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт серия _____ N _________, выдан _________________________________,

                                                   (дата)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (кем выдан)

свободно,    своей    волей    и   в  своем    интересе     даю  согласие

уполномоченным  должностным  лицам Управления по делам молодежи и туризму

Администрации   Надымского  района,  расположенного  по  адресу:  629736,

Ямало-Ненецкий  автономный  округ,  город  Надым,  ул. Зверева,  3/2,  на

обработку    (любое    действие   (операцию)  или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования   таких  средств,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение)  моих персональных

данных, в том числе:

     1. фамилия, имя, отчество (при наличии);

     2. число, месяц, год рождения;

     3. адрес регистрации;

     4. телефон;

     5. семейное, социальное, имущественное положение;

     6. сведения о профессии, образовании;

     7. данные паспорта гражданина Российской Федерации;

     8.    данные   страхового  свидетельства  обязательного  пенсионного

страхования (СНИЛС);

     9.  данные  свидетельства  о  постановке  на учет в налоговом органе

(ИНН);

     10.  иные  персональные  данные  в соответствии с законодательными и

иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.

     Вышеуказанные  персональные  данные  предоставляю  для  обработки  в

соответствии    с  постановлением  Администрации  Надымского  района  "Об

утверждении  Порядка  предоставления  грантов в форме субсидий из бюджета

Надымского  района  на  реализацию проектов в сфере молодежной политики и

(или) туризма".

     Настоящее  согласие на обработку персональных данных вступает в силу

с даты его подписания и действует в течение года;

     Я ознакомлен с тем, что:

     -  согласие  на обработку персональных данных может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме;

     -   в  случае  отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных

Управление  по  делам  молодежи и туризму Администрации Надымского района

вправе  продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии

оснований,  указанных  в  пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи

10  и  части  2  статьи  11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных";

     -  персональные  данные,  предоставляемые  в  отношении третьих лиц,

будут    обрабатываться    только  в  целях  осуществления  и  выполнения

возложенных  законодательством  Российской  Федерации  на  Управление  по

делам   молодежи  и  туризму  Администрации  Надымского  района  функций,

полномочий и обязанностей.

Дата начала обработки персональных данных: ______________________________

                                               (число, месяц, год)

________________________

       (подпись)