Постановление Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 18 сентября 2020 г. N Ф08-7701/20 по делу N А20-5422/2019

г. Краснодар

18 сентября 2020 г.

Дело N А20-5422/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 17 сентября 2020 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 18 сентября 2020 года.

Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в составе председательствующего Черных Л.А., судей Драбо Т.Н. и Прокофьевой Т.В., в отсутствие в судебном заседании заявителя - Кабардино-Балкарского территориального фонда обязательного медицинского страхования (ОГРН 1020700001794 ИНН 0711026775), направившего ходатайство о рассмотрении дела в его отсутствие, заинтересованного лица - государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Центр по профилактике и борьбе со спидом и инфекционными заболеваниями" Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики (ОГРН 1020700750443 ИНН 0711038971), извещенных о месте и времени судебного разбирательства (уведомления, отчет о публикации судебных актов на сайте в сети Интернет), рассмотрев кассационную жалобу Кабардино-Балкарского территориального фонда обязательного медицинского страхования на решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 29.01.2020 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 09.06.2020 по делу N А20-5422/2019, установил следующее.

Кабардино-Балкарский территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - фонд) обратился в арбитражный суд с заявлением к ГБУЗ "Центр по профилактике и борьбе со Спидом и инфекционными заболеваниями" Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики (далее - центр) о взыскании 672 027 рублей необоснованно полученных средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).

Решением суда от 29.01.2020, оставленным без изменения постановлением суда апелляционной инстанции от 09.06.2020, в удовлетворении требования отказано.

Судебные акты мотивированы отсутствием результатов целевой либо плановой медико-экономической экспертизы.

В кассационной жалобе фонд просит решение суда и постановление суда апелляционной инстанции отменить, направить дело на новое рассмотрение. Указывает, что при проведении проверки фонду не представлена экспертиза оказанной учреждением медицинской помощи по случаям превышения максимальной длительности лечения.

В отзыве на жалобу центр просит оставить судебные акты без изменения как законные и обоснованные, а кассационную жалобу - без удовлетворения.

Арбитражный суд Северо-Кавказского округа, изучив материалы дела, доводы кассационной жалобы и отзыва на нее, проверив законность и обоснованность судебных актов, считает, что обжалуемые судебные акты подлежат отмене, а дело - направлению на новое рассмотрение в суд первой инстанции по следующим основаниям.

Из материалов дела следует, что фонд проверил соблюдение учреждением законодательства об обязательном медицинском страховании, целевого и рационального использования средств ОМС с 01.04.2015 по 31.03.2017, выявил в том числе оплату предъявленных к оплате 18-ти случаев оказания медицинской помощи (далее - медпомощь) со сверхдлительными сроками лечения по стоимости, значительно превышающими тариф.

При этом отсутствовали заключения врачебной комиссии медицинской организации (далее - медорганизация) с указанием причины продления срока лечения пациента (в день превышения максимального срока лечения, предусмотренного приказом Минздрава Кабардино-Балкарской Республики от 30.01.2015 N 19-П "Об утверждении клинико-статистических групп при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах за средств системы ОМС в Кабардино-Балкарской Республике на 2016 год").

Эти случаи признаны фондом нарушением формирования реестров счетов на оплату медпомощи по тарифам, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении (в реестр включены случаи оказания медпомощи по тарифам, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении, подлежащими снятию с оплаты (уменьшению оплаты) суммы, не подлежащей оплате за каждый случай оказания медпомощи - 672 027 рублей.

По результатам проверки составлен акт от 12.10.2017, пунктами 14.1, 17.2.1 зафиксировавший нарушение центром пункта 3.15 Приложения N 2 к Тарифному соглашению от 30.01.2015 "Порядок оплаты медицинской помощи, предоставляемой в рамках территориально программы обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики" (далее - Тарифное соглашение), исходя из которого случаи превышения максимальной деятельности лечения подлежат экспертизе оказанной медпомощи в соответствии с Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2020 N 230 (далее - Порядок N 230).

Все случаи превышения установленного Тарифным соглашением лечения в отсутствие заключения врачебной комиссии с указанием основания продления лечения приведены в таблице на странице 56 акта фонда с указанием номеров полиса ОМС, отделений, периодов лечения, подлежащих оплате и излишне оплаченных сумм, максимального количества койкодней, сроков превышения предельных сроков лечения.

Подпунктом 3.15 Приложения N 2 к Тарифному соглашению критерием отнесения случая к сверхдлительному названа госпитализация на срок, превышающий максимальный срок лечения, утвержденный в интервале длительности лечения соответствующей клинико-статистической группы, при наличии заключения врачебной комиссии медорганизации с обоснованием причины продления срока лечения пациента.

В связи с наличием перечисленных нарушений в заключительной части акта оплата названных 18 случаев оказания медпомощи со сверхдлительными сроками лечения в отсутствие заключения врачебной медицинской организации признана фондом не соответствующей тарифам и подлежащей 100% снятию с оплаты (ее уменьшению), как не подлежащая оплате по реестрам счетов на оплату медпомощи по тарифам, утвержденным Тарифным соглашением.

Суд отметил, что в разделе 17.4 "Требование" акта проверки (резолютивная часть) центру предложено возвратить в бюджет фонда 8 080 662 рублей 30 копеек использованных по нецелевому назначению средств ОМС и штраф за их нецелевое использование 80 866 рублей 23 копеек штрафа. Эти требования центр исполнил.

Поскольку в разделе требований спорного акта отсутствовала ссылка о возврате 672 027 рублей, центр подписал его без замечаний.

Письмом (требованием) от 16.10.2019 N 2638 фонд предложил центру возвратить необоснованно использованные 672 027 рублей.

Неисполнение этого требования повлекло обращение фонда в арбитражный суд.

Правоотношения, связанные с осуществлением обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), в том числе правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон о медстраховании).

ОМС - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных Законом о медстраховании случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (пункт 1 статьи 3 Закона).

Территориальный фонд ОМС осуществляет контроль за использованием средств ОМС страховыми медорганизациями и медорганизациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона о медстраховании).

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медпомощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медпомощи по ОМС (статья 37 Закона медстраховании).

По договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медорганизация обязуется оплатить медпомощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона о местраховании).

Территориальный фонд заключает со страховой медорганизацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении ОМС (часть 5 статьи 38 Закона о медстраховании).

Договор на оказание и оплату медпомощи по ОМС заключается между медорганизацией, включенной в реестр медорганизаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медпомощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медорганизацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном Законом о медстраховании порядке.

По договору на оказание и оплату медпомощи по ОМС медорганизация обязуется оказать медпомощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медорганизация обязуется оплатить медпомощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (части 1 и 2 статьи 39 Закона о медстраховании).

Оплата медпомощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медорганизацией реестров счетов и счетов на оплату медпомощи в пределах объемов предоставления медпомощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медпомощи и в соответствии с порядком оплаты медпомощи по ОМС, установленным правилами ОМС (часть 6 статьи 39 Закона о медстраховании).

Взаимодействие территориального фонда со страховыми медорганизациями и страховых медорганизаций с медорганизациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере ОМС (пункт 111 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила N 158н)).

Страховая медорганизация направляет средства на оплату медпомощи в медорганизации в соответствии с договором на оказание и оплату медпомощи по ОМС, заключаемым с медорганизациями, включенными в реестр медорганизаций, которые участвуют в реализации территориальной программы и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медпомощи, подлежащей оплате за счет средств ОМС в соответствии со способами оплаты медпомощи, установленными территориальной программой, а также средства для выплаты вознаграждения медорганизации за выполнение целевых значений доступности и качества медпомощи (пункт 122 Правил N 158н).

Медорганизация ежемесячно формирует и направляет в страховую медорганизацию: 1) заявку на авансирование медпомощи с указанием периода авансирования и суммы; 2) счет на оплату медпомощи и реестр счетов (пункт 126 Правил N 158н).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медпомощи (часть 2 статьи 40 Закона о местраховании).

Контроль объемов, сроков, качества предоставления медпомощи медорганизациями в объеме и на условиях, установленных территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медпомощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи, установленным Федеральным фондом (часть 1 статьи 40 Закона о медстраховании).

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медпомощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медорганизацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медпомощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медпомощи и тарифам на оплату медпомощи (часть 3 статьи 40 Закона о медстраховании).

Исходя из части 11 статьи 40 Закона о местраховании территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медорганизаций путем организации контроля в том числе объемов, сроков предоставления медпомощи, проводить медико-экономический контроль, а также контролировать использование средств ОМС медорганизациями.

Следовательно, проведение фондом контроля за объемами, сроками предоставления медпомощи и использованием средств ОМС медорганизациями отнесен к полномочиям фонда и подмена судом проведенного фондом медико-экономического контроля за деятельность центра как медорганизации другими законными формами контроля (медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медпомощи), не основана на нормах права и противоречит имеющимся в материалах дела материалам проведенной фондом проверки о проведенном им контрольном мероприятии.

Одновременное осуществление всех видов контроля за деятельностью медорганизации в ходе одного мероприятия, результаты которого оформлены в акте фонда, не нарушает никаких норм права, свидетельствует лишь о полноте контроля за правильностью расходования средств ОМС (в рассматриваемом случае).

Выявленное нарушение не касалось некачественного оказания медпомощи, для чего требуется проведение медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медпомощи и вменение фонду обязанности оформлять документы по результатам мероприятий, не являвшихся основанием заявленного по делу требования в рассматриваемом случае прямо противоречит нормам права и доказательствам в деле.

В определении от 24.10.2013 N 1648-О Конституционный Суд Российской Федерации указал, что установление ответственности медорганизаций за использование не по целевому назначению средств, перечисленных по договору на оказание и оплату мед помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 9 статьи 39 Закона о местраховании), не может рассматриваться как необоснованное ограничение прав медорганизаций.

Таким образом, федеральный законодатель, учитывая особое публичное предназначение средств ОМС, установил механизмы проверки обоснованности расходования этих средств, определил уполномоченную организацию, контролирующую их целевое использование или обоснованность расходования, а также установил порядок компенсации излишне предъявленных к оплате, использованных не по целевому назначению средств ОМС, и ответственность медорганизаций, нарушающих предусмотренный порядок их расходования.

Вывод суда об отсутствии у акта проверки фонда признаков доказательства, фиксирующего вмененные центру нарушения, противоречит пунктам 7, подпунктам 1, 4,5 пункта 9, пункта 10 Порядка N 230, статьей 41 Закона о медстраховании, в силу которых результаты медико-экономического контроля с целью проверки: установления сведений об объемах медпомощи и оплаты за нее; проверки реестров счетов условиям тарифных соглашений; обоснованности применения тарифов, объемов медпомощи, оплачиваемых за счет средств ОМС, фиксируются в акте проверке фонда. Принятие иных нормативных актов ни Порядком N 230, ни иными нормами права, не предусмотрено.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи по обязательному медстрахованию утвержден Порядком N 230.

Пункт 1 Порядка N 230 определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медорганизациями и фондами обязательного медстрахования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи медорганизациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медпомощи по обязательному медицинскому страхованию.

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медпомощи (пункт 6 Порядка N 230).

Перечень оснований для отказа в оплате медпомощи (уменьшения оплаты медпомощи) содержится в приложении 8 к Порядку N 230.

Основаниями отказа в оплате медпомощи (уменьшения оплаты медпомощи) отнесено в том числе включение в реестр счетов случаев оказания медпомощи по тарифам, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении (5.4.2 перечня) (пункт 5.4 приложения 8 к Порядку N 230).

На территории Кабардино-Балкарской Республики в 2015 году действовало приложение N 2 к Тарифному соглашению от 30.01.2015, пунктом 3.15 которого критерием отнесения случая к сверхдлительному лечению отнесена госпитализация на срок, превышающий максимальный срок лечения, утвержденный в интервале длительности лечения соответствующего клинико-статистической группе, при наличии заключения комиссии медорганизации с обоснованием причины продления срока лечения пациента. Все случаи превышения максимальной длительности лечения подлежат экспертизе оказанной медпомощи в соответствии с Порядком N 230.

Поскольку при проверке документы о проведении такой экспертизы центр не представил, фонд с учетом названных норм квалифицировал 18 предъявленных к оплате и оплаченных случаев оказания медпомощи со сверхдлительными сроками лечения по стоимости в отсутствие заключения о причинах продления срока лечения пациента, значительно превышающими тариф. Документально необходимость сверхдлительного лечения 18 пациентов центр при проверке не подтвердил.

Отказывая фонду в удовлетворении требования, суд необоснованно указал, что акт проверки не является результатом ни целевой, ни плановой медико-экономической экспертизы. Выявленные 18 нарушений, по мнению суда, должны подтверждаться целевой либо плановой медико-экономической экспертизой, которые не представлены.

Однако, как указано выше, суд необоснованно вменил фонду необходимость представления в материалы дела результатов проверки качества оказания медпомощи (медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медпомощи).

Названные случаи являются нарушением формирования реестров счетов на оплату медпомощи по тарифам, не соответствующим утвержденным в Тарифном соглашении, и охватываются признаками медико-экономического контроля.

Учреждение не представило доказательства (реестры счетов, счета на оплату, результаты медицинско-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи), подтверждающие, что страховой медорганизацией проведены экспертизы по случаям превышения максимальной длительности лечения.

Фонд не наделен полномочиями по проведению таких экспертиз, которые проводятся специалистами страховых медорганизаций (пункт 12, раздел XIII Порядка N 230).

Суд не установил, с какой страховой медорганизацией у учреждения в спорном периоде существовали правоотношения по ОМС, не исследовали вопрос об оплате страховой медорганизацией по указанным 18 случаям медпомощи застрахованным лицам со сверхдлительными сроками лечения по стоимости, значительно превышающим тариф; не установили, проведена ли такой организацией целевая или плановая медико-экономическая экспертиза по выявленным 18 случаям нарушений; не исследовали вопрос о включении плановой медико-экономической экспертизы в план проверок, согласованный с фондом (пункт 18 Порядка N 230).

Суд не дал оценку доводу фонда о запросе у центра при проверке доказательств проведения страховыми медорганизациями медико-экономической экспертизы, которые не представлены. Именно отсутствие этих документов повлекло вывод фонда об излишнем предъявлении к оплате сверхдлительных сроков лечения 18 пациентов, что признано в акте проверки нарушением (пункты 14.1, 17.2).

Поскольку выводы суда об отсутствии в акте проверки признаков доказательства, фиксирующего совершение нарушений, основан на неправильном применении норм права, а приложенные к акту доказательства (приложения с перечислением 40 позиций документов), подтверждающие нарушение сверхдлительных сроков лечения, в материалах дела отсутствуют, а перечисленные в пунктах 14.1, 17.2.1 акта проверки обстоятельства (таблица на странице 56 акта фонда с указанием номеров полиса ОМС, отделений, периодов лечения, подлежащих оплате и излишне оплаченных сумм, максимального количества койкодней, сроков превышения предельных сроков лечения) не получили оценки суда, а суд кассационной инстанции не вправе устанавливать или считать доказанными обстоятельства, которые не были установлены в решении или постановлении либо были отвергнуты судом первой или апелляционной инстанции, предрешать вопросы о достоверности или недостоверности того или иного доказательства, преимуществе одних доказательств перед другими, обжалуемые судебные акты подлежит отмене, а дело - направлению на новое рассмотрение для устранения указанных недостатков.

Руководствуясь статьями 274, 286 - 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 29.01.2020 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 09.06.2020 по делу N А20-5422/2019 отменить, дело направить на новое рассмотрение в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий

Л.А. Черных

Судьи

Т.Н. Драбо Т.В. Прокофьева