Постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 9 июня 2020 г. N 16АП-884/20 по делу N А20-5422/2019

г. Ессентуки

9 июня 2020 г.

Дело N А20-5422/2019

Резолютивная часть постановления объявлена 02.06.2020 года.

Полный текст постановления изготовлен 09.06.2020 года.

Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего Сулейманова З.М., судей: Егорченко И.Н., Казаковой Г.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Денисовым В.О., рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Кабардино-Балкарского Территориального фонда обязательного медицинского страхования на решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 29.01.2020 года по делу N А20- 5422/2019 принятое по исковому Кабардино-Балкарского Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ОГРН 1020700001794 ИНН 0711026775) к государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Центр по профилактике и борьбе со Спидом и инфекционными заболеваниями" министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики (ОГРН 1020700750443 ИНН 0711038971), о взыскании задолженности, в отсутствие лиц, участвующих в деле,

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (далее - истец, фонд) обратился в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики с иском к государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями" Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики (далее - ответчик, учреждение) о взыскании необоснованно полученных средств ОМС в размере 672 027 рублей.

Решением Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 29.01.2020 в удовлетворении исковых требований отказано. Суд первой инстанции пришел к выводу о том, что материалами дела не подтверждено необоснованное использование учреждением средств ОМС.

Не согласившись с решением, фонд подал апелляционную жалобу, в которой просит решение суда первой инстанции отменить, вынести по делу новый судебный акт, об удовлетворении требований заявителя. В обоснование жалобы апеллянт ссылается на то, что в ходе проведенной проверки были выявлены 18 нарушений формирования реестров счетов на оплату медицинской помощи по тарифам, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении.

Информация о времени и месте судебного заседания с соответствующим файлом размещена на сайте http://arbitr.ru// в соответствии с положениями части 6 статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Дело рассмотрено в соответствии со статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в отсутствие лиц, участвующих в деле, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного заседания.

Законность и обоснованность принятого судебного акта проверяется апелляционным судом в порядке, установленном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Изучив материалы дела, оценив доводы апелляционной жалобы, Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд пришел к выводу, что жалоба не подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, фондом проведена плановая комплексная проверка соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании, целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования (далее ОМС) в учреждении за период с 01.04.2015 по 31.03.2017.

Проведена выборочная проверка случаев оплаты за счет средств ОМС медицинской помощи, оказанной проверяемой медицинской организацией, застрахованным гражданам с превышением максимальных сроков лечения, указанных в Приложении N 1 и N 2 к Приказу Минздрава КБР от 30.01.2015 N 19-П "Об утверждении клинико-статистических групп при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах за средств системы ОМС в КБР на 2016 год.

В результате проверки установлено 18 предъявленных к оплате и оплаченных случаев оказания медицинской помощи со сверхдлительными сроками лечения по стоимости значительно превышающими тариф, из них в 18 случаях нет заключения врачебной комиссии медицинской организации с обоснованием причины продления срока лечения пациента (в день превышения максимального срока лечения, предусмотренного приказом МЗ КБР).

12.10.2017 по результатам проведенной проверки составлен акт.

В заключительной части акта указано, что проверкой целевого и рационального использования средств ОМС установлены финансовые нарушения, в том числе: необоснованное использование средств ОМС за неисполнение договорных обязательств и подлежащих применению мер, предусмотренных перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества на сумму 672 027 руб. (пункт 17.2.).

Кроме того, в разделе 17.4. "Требование" акта проверки указано о возврате в бюджет ТФ ОМС КБР 8 080 662,30 руб. и штрафа в размере 80 866,23 руб., других требований по акту ответчику не предъявлено.

Во исполнение требований спорного акта, учреждение выполнило требования пункта 17.4. акта проверки от 12.10.2017 о возврате возмещения средств ОМС использованных не по целевому назначению на сумму 8 080 662 руб. (л.д. 21 т. 3) и уплаты штрафа в размере 80 866,24 руб. (л.д. 25 т.3) и уведомила об этом ОМС письмом от 22.11.2017 (л.д. 22 т. 3) с приложением копий платежных поручений о возврате указанной суммы и уплаты штрафа.

Учитывая, что в разделе требований спорного акта не было указаний о возврате спорной суммы - 672 027 руб., акт был подписан медицинской организацией, которые она посчитала как информацию к усовершенствованию работы по организации маршрутизации в рамках "врач-пациент - врачебная комиссия".

16.10.2019 фондом в адрес ответчика направлено письмо (требование) N 2638 о возврате необоснованно использованных средств ОМС в размере 672 027 руб., которое получено ответчиком 17.10.2020.

Однако, указанное требование оставлено без удовлетворения, что послужило основанием для обращения фонда в суд с настоящим исковым заявлением.

Отказывая в удовлетворении исковых требований фонда, суд первой инстанции правильно исходил из следующего.

Согласно пункту 12 части 7 статьи 34 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2011 N 326-ФЗ (далее - Закон N 326-ФЗ) территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, являются едиными на всей территории Российской Федерации (часть 5 статьи 35 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с ч. 7 ст. 35 Закона N 326-ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

Базовая программа обязательного медицинского страхования устанавливает требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35 Закона N 326-ФЗ).

В силу части 6 статьи 36 Закона N 326-ФЗ Территориальная программа обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с частью 4 статьи 40 Закона N 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Согласно части 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

В соответствии с частью 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, которое заключается между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Закона от 21.11. 2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Закона N 326-ФЗ.

Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Тарифное соглашение является нормативным правовым актом, поскольку рассчитано на неоднократное применение и адресовано неопределенному кругу лиц (Определение Верховного Суда Российской Федерации от 17.12.2015 N 306-КТ15-17001).

Во исполнение указанных положений Федерального закона N 326-ФЗ на территории Кабардино-Балкарской Республики в 2015 году действовало Приложение N2 к Тарифному соглашению от 30.01.2015.

Согласно пункту 3.15 Приложения N 2 Тарифного соглашения предусмотрено, что критерием отнесения случая к сверхдлительному лечению является госпитализация на срок, превышающий максимальный срок лечения, утвержденный в интервале длительности лечения соответствующего КСГ, при наличии заключения комиссии медицинской организации с обоснованием причины продления срока лечения пациента. Все случаи превышения максимальной длительности лечения подлежат экспертизе оказанной медицинской помощи в соответствии с приказом ФФ ОМС от 01.12.2010 N 230.

В пунктах 6 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 установлено, что контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Из содержания п. 11 Приказа N 230 следует, что медико-экономической экспертизой в соответствии с ч. 4 ст. 40 Закона об обязательном медицинском страховании является установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Согласно п. 13 Порядка медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде целевой медико-экономической экспертизы и плановой медико-экономической экспертизы.

Пунктом 16 Порядка предусмотрено, что при проведении плановой медикоэкономической экспертизы оцениваются характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объеме, сроках, качестве и условиях, объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объему, подлежащему оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, частота и характер нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов.

В силу ч. 6 ст. 40 Закона об обязательном медицинском страховании экспертизой качества медицинской помощи является выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Пунктом 37 Приказа N 230 предусмотрено, что экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется экспертное заключение (приложение 11 к названному Порядку), содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи.

В материалах дела представлен Акт проверки соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании, который не является результатом ни целевой медико-экономической экспертизы, ни плановой медикоэкономической экспертизы, в связи с чем суд первой инстанции правомерно отказал в удовлетворении исковых требований фонда.

Довод апелляционной жалобы о том, что представленным в материалы дела актом проверки выявлено 18 нарушений, подлежит отклонению поскольку как указанно выше акт проверки не является результатом ни целевой медико-экономической экспертизы, ни плановой медикоэкономической экспертизы, в связи с чем он не может быть принят в качестве документа подтверждающего некачественность медицинской помощи.

При таких обстоятельствах, суд первой инстанции, проверив соблюдение заявителем досудебного порядка урегулирования спора, установленного статьей 355 Кодекса, правомерно удовлетворил требования заявителя о возврате излишне уплаченных таможенных платежей, посчитав, что представленных им таможне документов было достаточно для определения таможенной стоимости товаров по первому методу.

Нарушений норм процессуального права при принятии обжалуемого судебного акта, являющихся безусловным основанием для его отмены, апелляционной инстанцией не установлено.

Вопрос о распределении судебных расходов, понесенных при подаче апелляционной жалобы таможней, не был предметом рассмотрения, поскольку апеллянт в соответствии со статьей 333.17 Налогового кодекса Российской Федерации освобожден от уплаты государственной пошлины.

Руководствуясь статьями 258, 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд,

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 29.01.2020 года по делу N А20-5422/2019 оставить без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу с момента его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в двухмесячный срок через суд первой инстанции.

Председательствующий

З.М. Сулейманов

Судьи

Г.В. Казакова И.Н. Егорченко