Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 6. Заключительный акт
Приложение N 6
к приказу министра здравоохранения
Ульяновской области
от 28 марта 2012 г. N 306
наименование медицинской организации, адрес _________________________
регистрации, код по ОГРН _________________________
_________________________
Наименование работодателя
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ АКТ
от "__" ___________ 20__ г.
По результатам проведенного периодического медицинского осмотра
(обследования) работников _______________________________________________
(наименование работодателя)
за ___20 г. составлен заключительный акт при участии:
Председателя
врачебной комиссии ______________________________________________________
(ФИО, должность)
Представителя
Управления федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей
и благополучия человека по Ульяновской области
_________________________________________________________________________
(ФИО, должность)
Представителя
работодателя ____________________________________________________________
(ФИО, должность)
Представителя
трудового коллектива ____________________________________________________
(ФИО, должность)
1. Число работников организации (предприятия): +-------+
- всего, +-------+
в том числе: | |
- женщин +-------+
- работников в возрасте до 18 лет +-------+
- работников, которым установлена стойкая степень утраты | |
трудоспособности +-------+
2. Число работников организации (предприятия), занятых на тяжёлых работах
и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда: +-------+
- всего, +-------+
в том числе: | |
- женщин +-------+
3. Число работников, занятых на работах, при выполнении которых
обязательно проведение периодических медицинских осмотров (обследований):
+-------+
- всего, +-------+
в том числе: | |
- женщин +-------+
- работников в возрасте до 18 лет +-------+
- работников, которым установлена стойкая степень утраты | |
трудоспособности +-------+
4. Число работников, подлежащих периодическому медицинскому осмотру:
+-------+
- всего, +-------+
в том числе: | |
- женщин +-------+
- работников в возрасте до 18 лет +-------+
- работников, которым установлена стойкая степень утраты | |
трудоспособности +-------+
5. Число работников, прошедших периодический медицинский осмотр:
+-------+
- всего, +-------+
в том числе: | |
- женщин +-------+
- работников в возрасте до 18 лет +-------+
- работников, которым установлена стойкая степень утраты | |
трудоспособности +-------+
6. % охвата работников периодическим медицинским осмотром:
+-------+
- всего, +-------+
в том числе: | |
- женщин +-------+
+-----+-------------+-----+--------+--------------+---------------------+
| N |Фамилия, имя,| пол | Дата | Структурное | Заключение |
| | отчество | |рождения|подразделение |медицинской комиссии |
+-----+-------------+-----+--------+--------------+---------------------+
| | | | | | |
+-----+-------------+-----+--------+--------------+---------------------+
| | | | | | |
+-----+-------------+-----+--------+--------------+---------------------+
8. Число работников, не завершивших периодический медицинский осмотр:
+-------+
- всего, +-------+
в том числе: | |
- женщин +-------+
- работников в возрасте до 18 лет +-------+
- работников, которым установлена стойкая степень утраты | |
трудоспособности +-------+
+-----+---------------------------------------+-------------------------+
| N | Фамилия, имя, отчество |Подразделение предприятия|
+-----+---------------------------------------+-------------------------+
| | | |
+-----+---------------------------------------+-------------------------+
| | | |
+-----+---------------------------------------+-------------------------+
10. Число работников, не прошедших периодический медицинский осмотр:
+-------+
- всего, +-------+
в том числе: | |
- женщин +-------+
- работников в возрасте до 18 лет +-------+
- работников, которым установлена стойкая степень утраты | |
трудоспособности +-------+
11. Список работников, не прошедших периодический медицинский осмотр:
+----+----------------------+-----------------------+-------------------+
| N |Фамилия, имя, отчество| Подразделение | Причина |
| | | предприятия | |
+----+----------------------+-----------------------+-------------------+
| | | | |
+----+----------------------+-----------------------+-------------------+
| | | | |
+----+----------------------+-----------------------+-------------------+
| | | | |
+----+----------------------+-----------------------+-------------------+
12. Заключение по результатам данного периодического медицинского
осмотра:
12.1 Сводная таблица N 1:
+--------------------------------------------+---------+----------------+
| Результаты периодического медицинского | Всего | В том числе |
| осмотра (обследования) | | женщин |
+--------------------------------------------+---------+----------------+
|Число лиц, не имеющие противопоказания к | | |
|работе с вредными и (или) опасными | | |
|веществами и производственными факторами, к | | |
|видам работ<*> | | |
+--------------------------------------------+---------+----------------+
|Число лиц, временно имеющие противопоказания| | |
|к работе с вредными и (или) опасными | | |
|веществами и производственными факторами, к | | |
|видам работ<*> | | |
+--------------------------------------------+---------+----------------+
|Число лиц, постоянно имеющие | | |
|противопоказания к работе с вредными и (или)| | |
|опасными веществами и производственными | | |
|факторами, к видам работ<*> | | |
+--------------------------------------------+---------+----------------+
|Число лиц нуждающихся в дообследовании | | |
|(заключение не дано) | | |
+--------------------------------------------+---------+----------------+
|Число лиц, нуждающихся в обследовании в | | |
|центре профпатологии | | |
+--------------------------------------------+---------+----------------+
|Число лиц, нуждающихся в амбулаторном | | |
|обследовании и лечении | | |
+--------------------------------------------+---------+----------------+
|Число лиц, нуждающихся в стационарном | | |
|обследовании и лечении: | | |
+--------------------------------------------+---------+----------------+
|Число лиц, нуждающихся в санаторно-курортном| | |
|лечении | | |
+--------------------------------------------+---------+----------------+
|Число лиц, нуждающихся в диспансерном | | |
|наблюдении | | |
+--------------------------------------------+---------+----------------+
12.2. Список лиц с установленным предварительным диагнозом
профессионального заболевания:
+----+----------+----+------+-------------+-----------+-----------------+
| N | Ф.И.О. |пол | Дата | Структурное |Профессия, | Вредные и (или) |
|п/п | | |рожд. |подразделение| должность | опасные |
| | | | | | |производственные |
| | | | | | |факторы и работы |
+----+----------+----+------+-------------+-----------+-----------------+
| | | | | | | |
+----+----------+----+------+-------------+-----------+-----------------+
12.3. Выявлено впервые в жизни хронических соматических заболеваний:
+----+------------------------------------------------+-----------------+
| N | Класс заболевания по МКБ-10 | Количество |
| | | работников |
| | | (всего) |
+----+------------------------------------------------+-----------------+
| | | |
+----+------------------------------------------------+-----------------+
| | | |
+----+------------------------------------------------+-----------------+
12.4. Перечень впервые установленных профессиональных заболеваний:
+----+------------------------------------------------+-----------------+
| N | Класс заболевания по МКБ-10 | Количество |
| | | работников |
| | | (всего) |
+----+------------------------------------------------+-----------------+
| | | |
+----+------------------------------------------------+-----------------+
| | | |
+----+------------------------------------------------+-----------------+
13. Результаты выполнения рекомендаций предыдущего заключительного акта
от "__" _________ 20___ г. по результатам проведенного периодического
медицинского осмотра работников.
+-----+---------------------------------+-------------+-----------------+
| N | Мероприятия | Подлежало | Выполнено |
| | | (чел.) +--------+--------+
| | | | абс. | в % |
+-----+---------------------------------+-------------+--------+--------+
| 1. |Обследование в центре | | | |
| |профпатологии | | | |
+-----+---------------------------------+-------------+--------+--------+
| 2. |Дообследование | | | |
+-----+---------------------------------+-------------+--------+--------+
| 3. |Лечение и обследование | | | |
| |амбулаторное | | | |
+-----+---------------------------------+-------------+--------+--------+
| 4. |Лечение и обследование | | | |
| |стационарное | | | |
+-----+---------------------------------+-------------+--------+--------+
| 5. |Санаторно-курортное лечение | | | |
+-----+---------------------------------+-------------+--------+--------+
| 6. |Взято на диспансерное наблюдение | | | |
+-----+---------------------------------+-------------+--------+--------+
| 7. |Направлено на медико-социальную | | | |
| |экспертизу | | | |
+-----+---------------------------------+-------------+--------+--------+
14. Рекомендации работодателю: санитарно-профилактические и
оздоровительные мероприятия и т.п.: _____________________________________
_________________________________________________________________________
Председатель
врачебной комиссии: ________________________________________________ М.П.
(Ф.И.О., должность) (подпись)
С заключительным актом ознакомлен:
Представитель
Управления федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей
и благополучия человека по Ульяновской области
_________________________________________________________________________
(ФИО, должность)
Руководитель организации (предприятия) ________________________ _________
(ФИО) (подпись)
М.П. "__" _______________ 20__ г.
______________________________
<*> Вредные и/или опасные производственные факторы и работы в
соответствии с Перечнем вредных факторов, и Перечнем работ Приказа МЗиСР
РФ от 12.04.2011 N 302н.