Приложение N 1. Заявление о предоставлении сведений о ранее приватизированном муниципальном имуществе (для физических лиц)

Приложение N 1

к Административному регламенту

                                           Главе администрации

                                           ______________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                              (полностью Ф.И.О.)

имеющий(ая) паспорт серии _____________ N _____________ код подразделения

_______, _______________________________________________________________,

    (наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность)

выдан "_____" ___________ ____ г.

________________________________________________________________________,

                             (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

________________________________________________________________________,

        (полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)

действующий(ая) от имени(*) _____________________________________________

________________________________________________________________________,

       (полностью Ф.И.О. физического лица, от имени которого действует

                             представитель)

имеющего(ей) паспорт серии(*) ________ N(*) ________ код подразделения(*)

___________, ___________________________________________________________,

     (наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность)

выдан(*) "____" ___________ ____ г.

________________________________________________________________________,

                             (когда и кем выдан)

проживающего(ей) по адресу ______________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

        (полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)

прошу выдать выписку о включении  в   уставный   капитал   хозяйственного

общества "______________________________________________________________"

                    (наименование хозяйственного общества)

следующего имущества:

наименование имущества___________________________________________________

адрес местонахождения имущества__________________________________________

инвентарный номер(**) ___________________________________________________

год ввода в эксплуатацию(**) ____________________________________________

остаточная стоимость(**) ________________________________________________

     К настоящему заявлению прилагаю*:

N п/п	Реквизиты документа	Подлинник	Копия

------------------------------

     (*) Заполняется,  если   от   имени   физического     лица действует

представитель.

     (**) При отсутствии данной информации у заявителя не заполняется.

------------------------------

     Контактный телефон _____________________, факс ____________________,

     адрес электронной почты ___________________________________________.

     Информацию прошу (нужное отметить):

	Выдать лично ________________________________________________________________________
	(фамилия, имя, отчество, телефон заявителя)
	Направить по почте ________________________________________________________________________
	(адрес)
	Направить по электронной почте ________________________________________________________________________
	(адрес электронной почты)
	Выдать представителю ________________________________________________________________________
	(фамилия, имя, отчество, телефон представителя)
	Направить по почте представителю ________________________________________________________________________
	(адрес)
	Направить по электронной почте представителю ________________________________________________________________________

(адрес электронной почты)

___________________ _____________________________________________________

     (подпись)                        (Ф.И.О. полностью )

Дата "____" ____________________ ____ г.