Постановление Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 3 февраля 2021 г. N Ф08-11884/20 по делу N А20-698/2020

г. Краснодар

03 февраля 2021 г.

Дело N А20-698/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 2 февраля 2021 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 3 февраля 2021 года.

Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в составе председательствующего Прокофьева Т.В., судей Воловик Л.Н. и Черных Л.А., в отсутствие в судебном заседании заявителя - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (ИНН 0711026775, ОГРН 1020700001794), заявившего ходатайство о рассмотрении дела в его отсутствие, заинтересованных лиц - государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Городская поликлиника N 3 г.о. Нальчик" (ИНН 0725019496, ОГРН 1160726054246), общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (ИНН 7813171100, ОГРН 1027806865481), надлежаще извещенных о времени и месте судебного заседания, в том числе путем размещения информации на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", рассмотрев кассационную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Городская поликлиника N 3 г.о. Нальчик" на решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 24.07.2020 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 27.10.2020 по делу N А20-698/2020, установил следующее.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (далее - фонд) обратился в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики о взыскании с государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Городская поликлиника N 3 г.о. Нальчик" (далее - учреждение) 190 044 рубля 50 копеек необоснованно полученных средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС); с общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (далее - общество) - 13 934 рубля 55 копеек штрафа за нарушение договорных обязательств.

Решением суда от 24.07.2020, оставленным без изменения постановлением апелляционной инстанции от 27.10.2020, исковые требования удовлетворены. С учреждения в пользу фонда взысканы 190 044 рубля 50 копеек неосновательно полученных средств ОМС. С общества в пользу фонда взысканы 13 934 рубля 55 копеек штрафа за нарушение договорных обязательств. С учреждения в доход федерального бюджета взысканы 6701 рубль государственной пошлины. С общества в доход федерального бюджета взысканы 2 тыс. рублей государственной пошлины.

Судебные акты мотивированы тем, что при проведении медико-экономического контроля фонд выявил факты необоснованного включения в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицам, прикрепленным к иным медицинским организациям (МО), что привело к повторному включению ранее оплаченной позиции и некорректному заполнению полей реестра счетов.

Учреждение обратилось в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа с кассационной жалобой, в которой просит отменить решение суда от 24.07.2020 и постановление апелляционной инстанции от 27.10.2020, принять по делу новый судебный акт. Заявитель жалобы считает, что дефекты, отраженные в актах повторного медико-экономического контроля, а именно: некорректное заполнение полей реестра счетов и повторное выставление счета за уже оплаченную медицинскую помощь, не могут являться основанием для отказа в оплате медицинской помощи, оказанной надлежащим образом. Из актов не следует, что обществом нарушены какие-либо законодательные нормы, которые не позволяют оплачивать указанные в них случаи оказания медицинской помощи застрахованным лицам. Оказание медицинской помощи застрахованному лицу, прикрепленному к другой медицинской организации, не является фактом повторного выставления счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые оплачены ранее. Суды не учли, что Комиссией по разработке Территориальной программы ОМС Кабардино-Балкарской Республики (далее - Комиссия) признано оправданным принятие страховой компанией счетов и реестров счетов за оказанную с апреля 2017 года по сентябрь 2017 года первичную медико-санитарную помощь без проверки на прикрепление застрахованных лиц к медицинским организациям, и фактически сложившееся, реальное прикрепление застрахованных лиц медицинской организации (база РМИС) не совпадало с базой РСЕРЗЛ (фонд) и на 01.10.2017 отсутствовала техническая возможность корректного закрепления граждан к медицинским организациям.

В отзыве на кассационную жалобу фонд считает обжалуемые судебные акты законными и обоснованными и просит кассационную жалобу оставить без удовлетворения.

В отзыве на кассационную жалобу общество поддерживает ее доводы, просит кассационную жалобу удовлетворить.

Изучив материалы дела, доводы кассационной жалобы, отзывов, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа считает, что судебные акты надлежит отменить на основании следующего.

Как видно из материалов дела, при проведении повторного медико-экономического контроля фонд выявил факты ненадлежащего выполнения обществом (страховая медицинская организация, СМО) договорных обязательств по заключенному между ними договору о финансовом обеспечении ОМС от 28.12.2018 N 1, нарушения, допущенные обществом в организации и проведении медико-экономического контроля, что признано нарушением договорных обязательств, ответственность за которое предусмотрена пунктом 11.1 "Невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) в оплате медицинской помощи" в виде штрафа в размере 10 % необоснованно оплаченной суммы, приложение N 3 (перечень санкций за нарушение договорных обязательств) к договору.

Выявленные нарушения отражены фондом в актах повторного медико-экономического контроля от 25.04.2019 N 62, 72, 79, от 26.04.2019 N 89, 95, 98, 99,100, 101, 112, 129, 133, 135, 138, 143, 144, 145, 147, 148, 149, 152, 153, 154, 155, 157, 160, 173, 175), в которых указано:

- для общества: за нарушение договорных обязательств перечислить за счет собственных средств на счет фонда 13 934 рубля 55 копеек штрафа (согласно приложению N 3 к договору, с учетом 5 069 рублей 90 копеек ранее оплаченных обществом);

- для учреждения: возвратить в доход фонда 190 044 рублей 50 копеек необоснованно полученных средств ОМС.

Фондом в адрес общества и учреждения направлены акты повторного медико-экономического контроля для подписания и последующего исполнения.

Обществом повторные акты медико-экономического контроля подписаны с разногласиями, а учреждением акты не подписаны.

Учреждение не выполнило требование по возврату (возмещению) в бюджет фонда средств ОМС, необоснованно полученных (и использованных).

Фонд в адрес общества направил претензию от 22.01.2020 N 75 об устранении нарушений и взыскании штрафных санкций по актам повторного медико-экономического контроля.

Общество в добровольном порядке не исполнило требования фонда по уплате штрафа.

Изложенные обстоятельства послужили основанием для обращения фонда в арбитражный суд с заявлением в суд.

Правоотношения, связанные с осуществлением ОМС, в том числе правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

ОМС - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных Законом N 326-ФЗ случаях в пределах базовой программы ОМС (пункт 1 статьи 3 Закона N 326-ФЗ).

Территориальный фонд ОМС осуществляет контроль за использованием СМО и медицинскими организациями средств ОМС, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ).

Удовлетворяя заявленные фондом требования, судебные инстанции указали на отсутствие в материалах дела реестров счетов, счетов на оплату, результатов медицинско-экономического контроля, подтверждающих, что обществом сняты с оплаты случаи дублирования и случаи повторов по указанному в приложенном к актам проверки от 26.04.2019 перечню случаев дублирования оплаты в одном реестре, случаев оказания учреждением на первом этапе диспансеризации определенных групп взрослого населения в учреждении, либо доказательства возвращения денежных средств фонда, использованных не по целевому назначению. Факт выявленных фондом нарушений, связанных с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов в виде некорректного заполнения полей реестра счетов за оказанную медицинскую помощь подтверждается материалами дела.

Однако конкретные имеющиеся в деле доказательства случаев дублирования оплаты, некорректного заполнения полей реестра счетов за оказанную медицинскую помощь суды не указали.

Фонд в актах от 25.04.2019 N 62, 72, 79 (т. 1, л. д. 40 - 48) от 26.04.2019 N 100 (т. 2, л. д. 44 - 45), 112 (т. 2, л. д. 49 - 50) указал код дефекта 5.7.1, однако суммы не приняты по разным причинам: "повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее в другом реестре 01.03.2017", "повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее в другой МО, к которой пациент был прикреплен до 01.04.2017, 01.05.2017", "повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее в другой МО (ГП N 1, ГП N 2)". В акте от 26.04.2019 (номер неразборчив) (т. 2, л. д. 52 - 53) указан код дефекта 5.1.4 - суммы не приняты по причине "оказание медицинской помощи застрахованному лицу, прикрепленному к другой МО", а в актах от 25.04.2019 N 62, 72, 79 (т. 1, л. д. 40 - 48) - указан код дефекта 5.1.4, но суммы не приняты по причине "проведение проф.осмотра в год проведения диспансеризации". Наряду с этим в актах от 26.04.2019 N 101, 135 (т. 2, л. д. 46 - 48, 87 - 89) указаны код 5.3.1 и причина непринятия сумм "проведение диспансеризации застрахованному лицу, не подлежащему прохождению диспансеризации определенных групп взрослого населения (по возрасту)".

Проверяя доводы учреждения о том, что выявленные при проверке фондом дефекты заполнения реестров счетов не являются основанием для отказа оплаты по договору, заключенному между обществом и учреждением, оказание медицинской помощи застрахованному лицу, прикрепленному к другой медицинской организации, не является фактом повторного выставления счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее, судебные инстанции, руководствуясь статьей 14 Закона N 326-ФЗ, указали, что СМО при осуществлении своей деятельности необходимо руководствоваться не только законодательными нормами, но и положениями договора финансового обеспечения, заключаемым с территориальным органом фонда, которым устанавливаются права и обязанности страховой организации, а также меры ответственности за нарушения условий договора.

Закон N 326-ФЗ закрепляет обязанность СМО осуществлять свою деятельность в соответствии с заключенным договором финансового обеспечения и нести ответственность согласно его условиям (статья 38 Закона N 326-ФЗ).

Из изложенного суды сделали вывод о том, что отсутствие технической возможности корректного закрепления граждан к медицинским организациям не освобождает сторону от обязанности соблюдать нормативные предписания, установленные законодательством.

Между тем, перечислив общие нормы Закона N 326-ФЗ, Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (далее - Порядок N 230), Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила N 158н), Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 N 79 (далее - Общие принципы N 79), Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, включающий в себя персонифицированный учет оказанной медицинской помощи, утвержденного приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 25.01.2011 N 29н (далее - Порядок N 29н), а также ряд пунктов договора о финансовом обеспечении ОМС от 28.12.2018 N 1 (согласно которому фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности общества (СМО) в сфере ОМС, а общество (СМО) обязалось оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС Кабардино-Балкарской Республики, за счет целевых средств), суды не указали конкретные нормы права, нарушенные учреждением и обществом применительно к случаям оказания медицинской помощи застрахованному лицу, прикрепленному к другой медицинской организации, а также условия договора, нарушенные обществом в связи с этим.

Согласно пункту 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается.

Аналогичные положения содержались в пункте 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ в редакции, действующей до 01.01.2021, согласно которому медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

В соответствии с пунктом 8 статьи 39 Закона N 326-ФЗ за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

На основании пункта 2 статьи 16 Закона N 326-ФЗ застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис ОМС, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Таким образом, действующее законодательство не возлагает на застрахованных лиц обязанность предъявлять какие-либо другие документы для получения медицинской помощи и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

Пунктом 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ установлено, что медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных данным Законом.

В силу части 8 статьи 3, статьи 35 Закона N 326-ФЗ базовая программа ОМС является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа ОМС формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС между СМО и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств ОМС в порядке, установленном правилами ОМС (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ), в частности на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медпомощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медпомощи по ОМС (статья 37 Закона N 326-ФЗ).

Однако согласно части 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

Названная норма представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений части 1 статьи 38, части 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой ОМС и перечнем территориальной программы ОМС.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил N 158н.

Такой правовой подход сформулирован в пункте 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 4(2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018.

Предъявляя иск к страховым медицинским организациям о взыскании штрафа и к медицинской организации о взыскании необоснованно полученных средств ОМС территориальный фонд ОМС должен опровергнуть факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой ОМС (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу ОМС, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по ОМС и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами ОМС страховой медицинской организацией.

Последовательно применяя часть 6 статьи 39, пункты 1, 2 статьи 43 Закона N 326-ФЗ, пункты 111, 122, 126 Правил N 158н, пункты 32 - 34 Порядка N 29н, пункты 1 и 2 таблицы 24 Порядка N 79, суды пришли к выводу о том, что медицинские организации обязаны первично предоставлять сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (реестры счетов) в территориальный фонд ОМС, который осуществляет автоматизированную обработку сведений персонифицированного учета медицинской помощи; фонд в течение двух рабочих дней на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет автоматизированную обработку полученных от медицинских организаций сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам; на этапе автоматизированной обработки сведений персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, фондом производится:

1) идентификация застрахованного лица по региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц, определение СМО, ответственной за оплату счета;

2) выявление застрахованных лиц, которым оказана медицинская помощь вне территории страхования, и определение их территории страхования;

3) направление в электронном виде результатов, полученных в соответствии с подпунктами 1 и 2 данного пункта, в медицинскую организацию, оказавшую медицинскую помощь застрахованным лицам.

Медицинская организация по результатам автоматизированной обработки сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, проведенной фондом, в целях осуществления оплаты за оказанные медицинские услуги, представляет их в страховые медицинские организации (СМО) в объеме и сроки, установленные договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (пункт 35 Порядка N 29н, пункт 3 таблицы 24 Порядка N 79) вместе с реестром счетов и счетами на оплату медицинской помощи, которые являются основанием для оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу.

С учетом представленных реестров счетов страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 127 Правил N 158н).

Статьей 40 Закона N 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 данного Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 127.1 Правил N 158н).

Применительно к данным положениям суды не выяснили, имелась ли не только у учреждения и общества, но и у фонда возможность выполнить установленные требования об идентификации застрахованного лица по региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц, определению СМО, ответственной за оплату счета. Осталась без оценки судов ссылка общества на то, что еще в протоколе Комиссии от 30.03.2017 N 4 (т. 2, л. д. 27 - 30) на Министерство здравоохранения КБР в срок до 01.04.2017 возложена обязанность представить официальные сведения о застрахованных лицах, прикрепленных к медицинским организациям, оказывающим первичную медико-санитарную помощь и скорую медицинскую помощь. При этом в силу пункта 2 Порядка N 29н целями персонифицированного учета в сфере ОМС являются не только создание условий для осуществления контроля за использованием средств ОМС и определение потребности в объемах медицинской помощи в целях формирования базовой и территориальных программ ОМС, но и создание условий для обеспечения гарантий прав застрахованных лиц на бесплатное предоставление медицинской помощи надлежащего качества и объема в рамках базовой и территориальных программ ОМС.

Проверяя доводы учреждения о том, что Комиссией признано оправданным принятие страховыми компаниями счетов и реестров счетов за оказанную в апреле 2017 года по сентябрь 2017 года первичную медико-санитарную помощь без проверки на прикрепление застрахованных лиц к медицинским организациям, суды указали, что согласно протоколу от 10.05.2017 N 6 Комиссия разрешила СМО оплатить счета и реестры счетов первичной медико-санитарной помощи, оказанной в апреле 2017 года, медицинским организациям, имеющим прикрепившихся лиц, без сверки реестра прикрепленного населения к медицинским организациям. Указанное решение принято в связи с обращением ГБУЗ "Городская поликлиника N 1" о необходимости актуализации информации о прикрепленном населении. При этом учреждением по выставленным в СМО счетам и реестрам счетов оплачена оказанная медицинская помощь застрахованным лицам, прикрепленным к другим медицинским организациям, по которым уже была оказана медицинская помощь по прикреплению. В последующем медицинским организациям с мая по сентябрь Комиссией дано право выставлять счета и реестры счетов в СМО, а СМО оплачивать данные счета и реестры счетов только по прикрепленному населению к медицинской организации, которая подала данные счета и реестры счетов.

Между тем, данный вывод судов сделан без учета следующего.

Вывод суда о том, что учреждением по выставленным в СМО счетам и реестрам счетов оплачена оказанная медицинская помощь застрахованным лицам, прикрепленным к другим медицинским организациям, по которым уже была оказана медицинская помощь по прикреплению, сделан без ссылки на документальные доказательства.

Согласно протоколу от 10.05.2017 N 6 (т. 2. Л. д. 31 - 33) Комиссия в пункте 1 (дословно) единогласно разрешила СМО оплатить счета и реестры счетов первичной медико-санитарной помощи, оказанной в апреле 2017 года медицинскими организациями, имеющими прикрепившихся лиц, без сверки реестра прикрепленного населения к медицинским организациям. Указанное решение принято в связи с обращением ГБУЗ "Городская поликлиника N 1" о необходимости актуализации информации о прикрепленном населении, однако адресовано СМО и не исключало его применение СМО при оплате счетов и реестров счетов первичной медико-санитарной помощи, оказанной в апреле 2017 года, иными (кроме ГБУЗ "Городская поликлиника N 1") медицинскими организациями, имеющими прикрепившихся лиц.

Кроме того, в пункте 3 протокола от 10.05.2017 N 6 Комиссия обязала Территориальный фонд ОМС КБР и Минздрав КБР утвердить Регламент информационного взаимодействия участников ОМС на территории КБР до 31.05.2017, а в пункте 4 - обязала Минздрав КБР 01.06.2017 передать в СМО и Территориальный фонд ОМС КБР информацию о прикрепленном населении по всем медицинским организациям, имеющим прикрепившихся лиц.

Кроме того, суды не проверили ссылку общества и учреждения на протокол заседания Комиссии от 07.07.2017 N 7 (т. 2, л. д. 34 - 40) в части пунктов 7.3 и 7.4 ("Решили: В связи с отсутствием на 07.07.2017 технической возможности корректного закрепления граждан к медицинским организациям признать оправданным принятие СМО счетов и реестров счетов за оказанную в мае и июне 2017 года первичную медико-санитарную помощь без проверки на прикрепление застрахованных лиц к медицинским организациям. Министерству здравоохранения КБР осуществить контроль за обеспечением технической возможности корректного прикрепления населения к медицинским организациям и своевременной передачи необходимых файлов с соблюдением всех требований утвержденного Регламента (пункт 3 протокола от 10.05.2017 N 6) разработчиками РМИС.").

В протоколе от 26.10.2017 (т. 2, л. д. 41 - 43) Комиссия рассмотрела информацию начальника планово-экономического отдела ООО "РГС-медицина" в КБР (прежнее название общества) о принятии счетов и реестров счетов за оказанную в июле - сентябре 2017 года первичную медико-санитарную помощь без проверки на прикрепление и решила "В связи с отсутствием на 01.10.2017 технической возможности корректного закрепления граждан к медицинским организациям, признать оправданным принятие страховыми медицинскими организациями счетов и реестров счетов за оказанную в июле - сентябре 2017 года первичную медико-санитарную помощь без проверки на прикрепление застрахованных лиц к медицинским организациям".

Применительно к данным доводам остались без оценки судов обстоятельства, непосредственно связанные с предметом иска фонда: за какой конкретно период необоснованно, по мнению фонда, включены в реестр счетов указанные в актах фонда случаи оказания учреждением медицинской помощи застрахованному лицу, прикрепленному к другой МО, имеется ли спор об их отнесении к первичной медико-санитарной помощи или о повторном предъявлении учреждением к оплате одних и тех же счетов по ним; как в конкретных условиях должны были действовать учреждение и общество с учетом того, что в случаях обращения граждан за медицинской помощью в рамках базовой программы ОМС медицинская организация не лишается права на оплату услуг (пункт 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 4(2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018, определения Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 N 308-ЭС18-8218,14.03.2019 N 307-ЭС18-18880, от 27.04.2020 N 305-ЭС20-4221, от 02.11.2020 N 304-ЭС19-25712, от 25.10.2017 N 305-ЭС17-15050), а действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного Комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС сторонами этого договора (апелляционное определение Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 N АПЛ19-569); имеются ли иные случаи повторного включения учреждением в оплату ранее оплаченной позиции, иные (кроме оказания медицинской помощи застрахованному лицу, прикрепленному к другой МО) основания непринятия истребуемой фондом у учреждения суммы, чем подтверждается эта позиция фонда и по каким случаям снятия оплаты общество частично уплатило штраф, частично согласившись с позицией фонда.

При таких обстоятельствах судебные инстанции пришли к необоснованному выводу о том, что 190 044 рубля 50 копеек, полученные учреждением, подлежат возврату в бюджет фонда с уплатой обществом 13 934 рублей 55 копеек штрафа.

Данные процессуальные нарушения привели к недостаточно полному исследованию доказательств и принятию неправильных и необоснованных судебных актов, что является основанием для их отмены в силу части 3 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Кассационная инстанция не вправе устанавливать или считать доказанными обстоятельства, которые не были установлены в решении либо были отвергнуты судом, предрешать вопросы о достоверности или недостоверности того или иного доказательства, преимуществе одних доказательств перед другими и о том, какая норма материального права должна быть применена (часть 2 статьи 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации). Таким образом, процессуальный закон, определяя пределы рассмотрения дела в суде кассационной инстанции, не предоставил ему права исследовать и оценивать доказательства, которые ранее не были предметом исследования (оценки).

При таких обстоятельствах дело надлежит направить на новое рассмотрение в суд первой инстанции, в ходе которого суду следует устранить отмеченные недостатки, истребовать документы и доказательства, в полном объеме исследовать доводы лиц, участвующих в деле, представленные доказательства, дать им надлежащую оценку с учетом норм действующего законодательства, а также разрешить вопрос о распределении судебных расходов.

Руководствуясь статьями 274, 286 - 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 24.07.2020 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 27.10.2020 по делу N А20-698/2020 отменить.

Дело направить на новое рассмотрение в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Председательствующий

Т.В. Прокофьева

Судьи

Л.Н. Воловик Л.А. Черных