Приложение 2. Протокол врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии) медицинской организации Владимирской области

Приложение 2
к Порядку
передачи медицинской организацией
пациенту, имеющему паллиативный статус,
медицинских изделий, предназначенных для
поддержания функций органов и
систем организма человека

                          Протокол

     врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии)

         медицинской организации Владимирской области

                          N ______

Дата проведения "__" ______ 20__ г.

Состав врачебной комиссии (подкомиссии  врачебной  комиссии)  медицинской

организации:

ФИО. должность врача-специалиста ________________________________________

ФИО. должность врача-специалиста _______________________________________

ФИО. должность врача-специалиста ________________________________________

   Повестка: решение вопроса о передаче пациенту,   имеющему паллиативный

статус, медицинских изделий,      предназначенных для поддержания функций

органон и систем организма человека для использования на дому ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (указывается ФИО. дата рождения пациента)

   Представлена документации:

 Медицинская карта амбулаторного больного N ______, содержащая заключение

лечащею врача, выявившего медицинские показания,        для использования

медицинского изделия на дому Установлено:

   Решение врачебной комиссии            (подкомиссии врачебной комиссии)

медицинской организации:

   1. Обеспечить передачу пациенту, имеющему  паллиативный статус    (его

законному представителю) ________________________________________________

                           (указывается ФИО. дата рождения пациента)

получающему первичную медико-санитарную            и паллиативную помощь,

медицинского изделия, предназначенного для поддержания функций органов  и

систем организма человека в количестве _____штук. на срок _______ с целью

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи членов врачебной комиссии   (подкомиссии врачебной комиссии)

медицинской организации:

   ___________________ФИО

   ___________________ФИО

   ___________________ФИО