Приложение 2. Анкета на выявление риска развития онкологических заболеваний органов и тканей полости рта

Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 10 ноября 2023 г. N 1090

ФОРМА

Анкета
на выявление риска развития онкологических заболеваний органов и тканей полости рта

При ответах, просим Вас после каждого вопроса сделать соответствующую пометку в графах "Да" или "Нет".

N п/п	Вопрос	Да	Нет
1.	Есть ли (были ли) у Вас онкологические заболевания
2.	Если да, укажите какие _______________________________________________
3.	Есть ли (были ли) онкологические заболевания у ваших близких родственников (отец мать, дедушка, бабушка, братья и сестры, дети)
4.	Если да, укажите какие и у кого _______________________________________
5.	Курите ли Вы:
6.	Количество выкуриваемых сигарет и других средств доставки никотина в день __ шт. Стаж курения ____ лет
7.	Употребляете ли Вы алкоголь
8.	Если да (пункт 7), укажите: 1) чаще, чем раз в неделю _____ 2) раз в 2 недели ____ 3) раз в месяц ____
9.	Были ли (есть ли) у Вас грибковые заболевания
10.	Есть ли у Вас изъязвления или незаживающие раны в полости рта
11.	Бывают ли у Вас герпетические высыпания в области губ и слизистой полости рта?
12.	Являетесь ли Вы носителем вируса папилломы человека (HPV16)
13.