Приложение N 4. Заявление на выдачу разрешения на снятие денежных средств на основании свидетельства о праве на наследство

Приложение N 4
к Административному регламенту

                                  Главе                администрации

                                  МО "Янтарный городской округ"

                                  __________________________________

                                     Ф.И.О. субъекта персональных

                                               данных

                                  __________________________________

                                          адрес регистрации

                                  __________________________________

                                  документ, удостоверяющий личность,

                                  __________________________________

                                    серия, номер, кем, когда выдан

                                          документ, телефон

Заявление

Прошу выдать разрешение на снятие денежных средств в сумме

____________________________________________________________________

                              (цифрами)

с лицевого счета N _________________________________________________

в кредитной организации (наименование, юридический адрес)

___________________________________________________________________,

внесенных на мое имя, принадлежащих мне на основании свидетельства о

праве на наследство по закону от __________ в связи с тем, что _____

                               (указать дату)

____________________________________________________________________

                     (указать причину снятия денег)

В отдел социальной поддержки населения  администрации муниципального

образования  "Янтарный   городской   округ"   в  30-дневный  срок  с

момента  выдачи  разрешения   на   снятие  денежных  средств,  будут

предоставлены  подтверждающие   документы  о  целевом  использовании

денежных средств.

Дата __________ Подпись ________/_____________________

                                 (Расшифровка подписи)

Я, _________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование моих персональных  данных,

содержащихся  в  настоящем  заявлении   и   в   представленных  мною

документах.

Дата __________ Подпись ________/_____________________

                                 (Расшифровка подписи)

Я, _________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество родителя, опекуна, попечителя)

с выдачей денежных средств, принадлежащих моему несовершеннолетнему

____________________________________________________________________

                                (ФИО)

согласен(на).

Дата __________ Подпись ________/_____________________

Дата __________ Подпись ________/_____________________

                                 (Расшифровка подписи)

Я, _________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование моих персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною данных.

_______________

(подпись, дата)