Приложение 2. Форма заявления о предоставлении Муниципальной услуги

Приложение 2
к Административному регламенту

Форма заявления
о предоставлении Муниципальной услуги

                                    Главе Городского округа Балашиха

                                    С.Г. Юрову

                                    от __________________________________

                                             Ф.И.О. (полностью)

                                     ____________________________________

                                             Ф.И.О. (полностью)

                                     проживающего по адресу:

                                     ____________________________________

                                     тел.:

                                     адрес эл. почты:

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

Я,

________________________________________________________________________,

                     (Ф.И.О. заявителя)

проживающий по адресу:

_________________________________________________________________________

            (адрес регистрации по месту жительства)

прошу предоставить мне, совместно с членами моей семьи:

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. родственников)

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. родственников)

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. родственников)

     жилое   помещение  специализированного  жилищного  фонда  Городского

округа    Балашиха   (жилого  помещения  в  общежитии,  жилого  помещения

маневренного фонда, служебного жилого помещения)

                        (выбрать необходимое)

     Основания   для  предоставления  жилого  помещения,  находящегося  в

муниципальной   собственности,  (жилого  помещения  в  общежитии,  жилого

помещения маневренного фонда, служебного жилого помещения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указываются основания, например, нахождение

                 на муниципальной службе и т.д.)

     Результат муниципальной услуги выдать следующим способом:

     -  посредством  личного  обращения в Администрацию Городского округа

Балашиха:

     а) в форме электронного документа;

     б) в форме документа на бумажном носителе

     -  почтовым  отправлением на адрес, указанный в заявлении (только на

бумажном носителе);

     -  отправлением по электронной почте (в форме электронного документа

и  только  в  случаях,  прямо  предусмотренных  в действующих нормативных

правовых актах);

     -  посредством личного обращения в многофункциональный центр (только

на бумажном носителе);

     -  посредством  направления  через  Единый  портал государственных и

муниципальных услуг (только в форме электронного документа);

     -    посредством    направления    через  Портал  государственных  и

муниципальных услуг (только в форме электронного документа).

     Представлены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    наименование документа, дата (если есть), номер (если есть)

                      "Обратная сторона заявления"

     Отметка  о  комплекте  документов (проставляется в случае отсутствия

одного  или  более  из документов, не находящихся в распоряжении органов,

предоставляющих    государственные    или    муниципальные  услуги,  либо

подтвержденных   органам  государственной  власти  или  органам  местного

самоуправления  организаций,  участвующих  в предоставлении муниципальных

услуги):

     О  предоставлении  не  полного комплекта документов, требующихся для

предоставления  муниципальной услуги и представляемых заявителем, так как

сведения  по  ним  отсутствуют  в  распоряжении  органов, предоставляющих

государственные  или  муниципальные услуги, либо подведомственных органам

государственной  власти  или органам местного самоуправления, участвующих

в предоставлении муниципальной услуги, предупрежден.

_______________ Подпись ___________________ _____________________________

    (дата)              (подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя, полностью)

_________________       ___________________    __________________________

      дата                    подпись                       ФИО

     Документы представлены в полном    объеме,   в   установленный срок,

соответствуют электронным.

                            _____________________________________

                            должность сотрудника, Ф.И.О., подпись