Приложение N 3. Анкета индивидуального предпринимателя

Приложение N 3
к Порядку предоставления субсидии субъектам
малого и среднего предпринимательства
на возмещение части затрат по доставке
социально-значимых продуктов в отдаленные
сельские населенные пункты в рамках
реализации муниципальной программы
"Создание условий для развития малого
и среднего предпринимательства, хозяйствующих
субъектов в сфере АПК, коллективного
садоводства в МО Красноуфимский
округ до 2027 года"

               АНКЕТА ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ

N п/п	Наименование	Сведения об участнике
1.	Фамилия, имя, отчество
2.	Основной вид деятельности
3.	Регистрационные данные индивидуального предпринимателя (ОГРНИП), дата, место и орган регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя (на основании Свидетельства о государственной регистрации)
4.	Номер и почтовый адрес Инспекции Федеральной налоговой службы, в которой предприниматель зарегистрирован в качестве налогоплательщика
5.	Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)
6.	Адрес места регистрации
7.	Адрес фактического проживания
8.	Банковские реквизиты (при наличии)
	Наименование банка
	р/с
	к/с
	ИНН
	БИК
	КПП
9.	Применяемая система налогообложения
10.	Контактные телефоны
11.	Факс
12.	Адрес электронной почты
13.	Средняя численность работников за предшествующий календарный год
14.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за предшествующий календарный год без учета НДС, тыс. руб.

     С  условиями  Порядка  предоставления  субсидии  субъектам  малого и

среднего  предпринимательства  МО  Красноуфимский  округ ознакомлен (а) и

согласен (а).

     Полноту и достоверность представленной информации гарантирую.

"____" ______________ 20____ г.

Индивидуальный предприниматель _________ _________________________

                               (подпись)   (расшифровка подписи)

                                      М.П. (при наличии)

                      АНКЕТА ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА

N п/п	Наименование	Сведения
1.	Полное наименование организации
2.	ИНН
3.	ОГРН
4.	Юридический адрес
5.	Фактический адрес
6.	Адрес электронной почты
7.	Дата регистрации
8.	Размер уставного капитала, тыс. руб.
9.	Данные учредителя (ей) юридического лица (в случае если учредителями юридического лица являются несколько физических лиц, то заполняется на каждого учредителя)
	Фамилия
	Имя
	Отчество
	Дата рождения
	Место рождения
	Телефон домашний (с указанием кода города)
	Телефон мобильный
	Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)
	Место жительства
10.	Средняя численность работников за предшествующий календарный год
11.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за предшествующий календарный год без учета НДС, тыс. руб.
12.	Руководитель юридического лица (должность)
	Фамилия
	Имя
	Отчество
	Дата рождения
	Место рождения
	Телефон домашний
	Телефон мобильный
	Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)
	Место жительства

     С  условиями  Порядка  предоставления  субсидии  субъектам  малого и

среднего  предпринимательства  МО  Красноуфимский  округ ознакомлен (а) и

согласен (а).

     Полноту и достоверность представленной информации гарантирую.

"____" ____________ 20___ г.

Директор_________________ ________________________________________

            (подпись)             (расшифровка подписи)

                   М.П. (при наличии)