Приложение N 1. Заявление о предоставлении социальной выплаты на приобретение жилого помещения

Приложение N 1
к Порядку
обеспечения жильем многодетных
семей, проживающих в городе
Тында Амурской области

Начальнику  государственного  казенного  учреждения   Амурской  области -

управления   социальной   защиты  населения по городу Тында и Тындинскому

муниципальному округу от ________________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения: __________________________________________________________,

зарегистрированного по адресу: __________________________________________

                                    (указать адрес регистрации)

проживающего по адресу: _________________________________________________

                                (указать адрес проживания)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                           (наименование)

серия ____________________ номер ________________________________________

кем и когда выдан _______________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

                            Заявление

             о предоставлении социальной выплаты

               на приобретение жилого помещения

    Прошу предоставить социальную выплату на приобретение жилого

помещения мне __________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

и членам моей семьи:

Фамилия, имя отчество	Дата рождения	Степень родства	СНИЛС	Контактный телефон

     Я    и    совершеннолетние  члены  моей  семьи,  а  также  граждане,

зарегистрированные  в  жилом  помещении  совместно со мной и членами моей

семьи,  уведомлены,  что  в  случае  принятия  решения  о  предоставлении

социальной  выплаты на приобретение жилого помещения нам необходимо будет

принять обязательство (выбрать нужное):

     1)  о  расторжении  договора  социального  найма  жилого  помещения,

признанного    в    установленном  порядке  непригодным  для  проживания,

расположенного    в    городе   Тында  Амурской  области,  в  котором  мы

зарегистрированы,  и  освобождении  указанного жилого помещения в течение

60 календарных дней со дня перечисления средств выплаты;

     2)  о  безвозмездном  отчуждении  принадлежащего  мне  (членам  моей

семьи)  на  праве  собственности  жилого  помещения  (жилого  помещения и

земельного    участка,    на  котором  оно  расположено),  признанного  в

установленном   порядке  непригодным  для  проживания,  расположенного  в

городе    Тында    Амурской  области,  в  муниципальную  собственность  и

освобождении  указанного  жилого  помещения в течение 60 календарных дней

со дня перечисления средств выплаты.

     Я  и  совершеннолетние  члены  моей  семьи уведомлены, что граждане,

совместно   проживающие  со  мной  и  членами  моей  семьи  и  являющиеся

нанимателями    или    собственниками  жилого  помещения,  признанного  в

установленном   порядке  непригодным  для  проживания,  расположенного  в

городе  Тында,  сохраняют  право  на оформление в общую долевую или общую

совместную  собственность  приобретенного  за счет выплаты мной и членами

моей семьи жилого помещения.

     Достоверность и полноту представленных сведений подтверждаем.

     В соответствии с требованиями  Федерального   закона   от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю    согласие   на    обработку   моих

персональных данных <*>.

________________________   _______________  ___________________

         (Ф.И.О.)             (подпись)            (дата)

    К заявлению прилагаются следующие документы:

    1) __________________________________________________________________

    2) __________________________________________________________________

    3) __________________________________________________________________

Заявление принято

______________________________________________   ______________________

    (Ф.И.О., должность специалиста                     (подпись)

           ГКУ УСЗН, дата)

    В приеме заявления и документов отказано в связи с  непредставлением:

_________________________________________________________________________

            (указывается перечень непредставленных документов)

______________________________________________   ______________________

    (Ф.И.О., должность специалиста                     (подпись)

           ГКУ УСЗН, дата)

_____________________________

^<*>_{Согласие на обработку персональных данных дают все совершеннолетние члены многодетной семьи гражданина. Согласие с заявлением за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подписывают их законные представители.}

_____________________________