Приложение 3. Запрос о реадмиссии в соответствии со статьей 5 Исполнительного протокола о порядке реализации Соглашения между Правительством Российском Федерации и Правительством Республики Таджикистан о реадмиссии

Приложение 3
к Исполнительному протоколу о порядке
реализации Соглашения между
Правительством Российской Федерации
и Правительством Республики Таджикистан
о реадмиссии

       Герб государства

     запрашивающей Стороны

_________________________________________     ___________________________

(наименование центрального компетентного             (место и дата)

_________________________________________

органа государства запрашивающей Стороны)

Номер:___________________________________

Кому:____________________________________

         (наименование центрального

_________________________________________

    компетентного органа государства

          запрашиваемой Стороны)

                                    ЗАПРОС

     о реадмиссии в соответствии со статьей 5 Исполнительного протокола

о порядке реализации Соглашения между Правительством Российском Федерации

          и Правительством Республики Таджикистан о реадмиссии

                                                             +----------+

А. Персональные данные                                       |          |

                                                             |          |

1. Фамилия, имя, отчество (фамилию подчеркнуть):____________ |          |

____________________________________________________________ |   Фото   |

2. Прежняя фамилия (если имеется):__________________________ |          |

____________________________________________________________ |          |

3. Дата и место рождения:___________________________________ |          |

                                                             +----------+

4. Пол и описание  внешности (рост,   цвет глаз, отличительные  приметы и

т.д.):___________________________________________________________________

5. Известен также как (бывшие имена, иные имена, используемые лицом,  под

которыми оно известно, или псевдонимы):__________________________________

6. Гражданство и язык:___________________________________________________

7. Сведения о выданных видах  на   жительство, разрешениях   на временное

проживание или визах:____________________________________________________

8. Семейное положение:___________________________________________________

+-+                 +-+                     +-+

| | женат (замужем) | | холост (не замужем) | |  разведен(а)

+-+                 +-+                     +-+

+-+

| |   вдовец (вдова)

+-+

Имя супруга (если женат, замужем) и его местонахождение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Имена и возраст детей (если есть) и их местонахождение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Последнее местонахождение в государстве запрашивающей

Стороны:_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Последний адрес в государстве запрашиваемой Стороны:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Сведения о маршрутах передвижения:

_________________________________________________________________________

12. Основания для признания  въезда   или пребывания лица   на территории

государства запрашивающей Стороны незаконными:___________________________

Б. Особые обстоятельства, относящиеся к передаваемому лицу

1. Состояние   здоровья   (например, возможные указания на  необходимость

особого медицинского ухода, название инфекционной болезни):

_________________________________________________________________________

2. Отметка об особой опасности лица (например, подозревается в совершении

преступления, склонность к агрессивному поведению):

_________________________________________________________________________

В. Прилагаемые доказательства гражданской принадлежности:

1. Документы, подтверждающие гражданскую принадлежность:

а) _________________________________  ___________________________________

           (вид документа)                  (дата и место выдачи)

____________________________________  ___________________________________

   (орган, выдавший документ)          (дата истечения срока действия)

б)__________________________________  ___________________________________

          (вид документа)                   (дата и место выдачи)

____________________________________  ___________________________________

  (орган, выдавший документ)           (дата истечения срока действия)

в)__________________________________  ___________________________________

          (вид документа)                     (дата и место выдачи)

____________________________________  ___________________________________

    (орган, выдавший документ)          (дата истечения срока действия)

2. Документы, дающие основание предполагать гражданскую принадлежность__

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Г. Примечания

_________________________________________________________________________

Подпись представителя центрального компетентного

органа государства запрашивающей Стороны__________________________________

М.П.