Приложение 1. Заявление о назначении мер социальной поддержки по оплате жилого помещения, коммунальных услуг

Приложение 1
к Порядку предоставления мер
социальной поддержки отдельным категориям
граждан Херсонской области по оплате
жилого помещения и коммунальных услуг

                            Руководителю ______________________________

                            (орган труда и социальном защиты населения)

                             __________________________________________

                            от_________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                            дата рождения _____________________________,

                            проживающего(ей) по адресу: _______________

                            ___________________________________________

                            документ, удостоверяющий личность:

                            ____________ N ____________________________

                            выдан:_____________________________________

                            "____" ___________________________________г.

                            телефон:+__________________________________

                          Заявление N 

      о назначении мер социальной поддержки по  оплате  жилого

                помещения, коммунальных услуг

     Прошу назначить мне,

________________________________________________________________________

                                Ф.И.О.

(членам моей семьи

________________________________________________________________________

                                Ф.И.О.

проживающему(-им) по адресу: ___________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

меры социальной поддержки, предоставляемые отдельной категории граждан

"______________________________________________________________________"

                           (льготная категория)

на следующие услуги:

N п/п	Вид услуги	Организация - поставщик услуги	Номер лицевого счета	Наличие прибора учета

     Сообщаю,  что  совместно   со   мной   зарегистрировано   по   месту

жительства/пребывания человек(а), из них в качестве членов моей семьи  со

мной проживают:

N п/п	Ф.И.О. члена семьи	Степень родства

     К заявлению прилагаю следующие документы,  в  том  числе  на  членов

семьи, со мной проживающих:

N п/п	Ф.И.О. заявителя, члена его семьи	Наименование документа	Количество экземпляров
1.

     Копии   с   подлинниками   сверены,   подлинники   мне   возвращены.

     Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

     "___" ______________ 20 __________г. ______________________________

                                         (подпись заявителя, расшифровка)

     В  случае  наступления  обстоятельств,  влекущих  изменение  условий

предоставления мер  социальной  поддержки  (изменение  места  жительства,

состава  семьи  гражданина   и   т.д.),   обязуюсь       сообщить о таких

обстоятельствах в течение 14 дней с момента их наступления в органы труда

и социальной защиты населения по месту проживания.

     "___" ______________ 20 __________г. _______________________________

                                                       (подпись)

     Документы принял: "___" ______________ 20 __________г.

     Подпись специалиста__________________________________

     Расписку-уведомление о приеме заявления получил

_________________________________________________________________________

                              (подпись)

                            линия отреза

_________________________________________________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	подпись специалиста, принявшего документы