Приложение N 2. Выписка из единого государственного реестра объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, расположенных на территории Томской области

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача выписки из единого государственного
реестра объектов культурного наследия
(памятников истории и культуры) народов
Российской Федерации, расположенных
на территории Томской области"

Форма

Выписка
из единого государственного реестра объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, расположенных на территории Томской области

1.	Регистрационный номер объекта культурного наследия
2.	Наименование объекта культурного наследия
3.	Время возникновения или дата создания объекта культурного наследия, даты основных изменений (перестроек) объекта культурного наследия и (или) даты связанных с ним исторических событий
4.	Местонахождение объекта культурного наследия (адрес объекта или при его отсутствии описание местоположения объекта)
5.	Категория историко-культурного значения объекта культурного наследия
6.	Вид объекта культурного наследия
7.	Является объектом археологического наследия
8.	Сведения о вхождении памятника в состав ансамбля или перечень памятников, расположенных в границах территории ансамбля или достопримечательного места и входящих в их состав
9.	Фотографическое (иное графическое) изображение объекта культурного наследия
10.	Орган государственной власти, принявший решение об отнесении объекта культурного наследия к памятникам истории и культуры или решение о включении объекта культурного наследия в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации
11.	Номер и дата принятия органом государственной власти акта об отнесении объекта культурного наследия к памятникам истории и культуры или о включении объекта культурного наследия в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации
12.	Сведения о наличии (номер и дата принятия акта органа государственной власти) или об отсутствии утвержденных границ территории объекта культурного наследия
13.	Сведения о наличии (номер и дата принятия акта органа государственной власти) или об отсутствии требований к осуществлению деятельности в границах территории достопримечательного места, ограничений использования лесов и требований к градостроительному регламенту в границах территории достопримечательного места
14.	Сведения о наличии (номер и дата принятия акта органа государственной власти) или об отсутствии зон охраны объекта культурного наследия
15.	Сведения о наличии (номер и дата принятия акта регионального органа охраны объектов культурного наследия (если имеется) или об отсутствии защитной зоны объекта культурного наследия
16.	Сведения о расположении памятника или ансамбля в границах зон охраны другого объекта культурного наследия
17.	Сведения о предмете охраны объекта культурного наследия (номер и дата принятия акта органа государственной власти)

_________________	__________		_________________
(должность)	(подпись)	М.П.	(Ф.И.О. полностью)