Приложение N 1. Заявление о выдаче выписки из единого государственного реестра объектов культурного наследия (памятниках истории и культуры) народов Российской Федерации, расположенных на территории Томской области

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача выписки из единого государственного
реестра объектов культурного наследия
(памятников истории и культуры) народов
Российской Федерации, расположенных
на территории Томской области"

Форма

Председателю Комитета по охране

объектов культурного наследия

Томской области

от _______________________________

__________________________________

(указывается организационно-правовая форма,

наименование - для юридического

лица, фамилия, имя, отчество

(при наличии) - для физического лица,

контактный номер телефона)

от _____________ 20__ г.

исх. N _______________

Заявление
о выдаче выписки из единого государственного реестра объектов культурного наследия (памятниках истории и культуры) народов Российской Федерации, расположенных на территории Томской области

Прошу выдать выписку из единого государственного реестра объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, расположенных на территории Томской области:

_________________________________________________________

(наименование объекта культурного наследия)

расположенном по адресу:

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Прошу принятое решение (о выдаче Выписки или об отказе в выдаче Выписки) выслать по почте / выдать на руки (нужное подчеркнуть).

"___" ____________ 20___ г.	__________	/_____________________/
	(подпись)	(Ф.И.О. заявителя)

(печать ставится при наличии)

Даю согласие на обработку своих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" ____________ 20___ г.	__________	/_____________________/
	(подпись)	(Ф.И.О. заявителя)