Приложение N 2. Заявление на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидии

Приложение N 2
к Порядку предоставления субсидий
из бюджета города Элисты социально
ориентированным некоммерческим
организациям

ЗАЯВЛЕНИЕ
на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (полное наименование некоммерческой организации)

Сокращенное наименование некоммерческой организации
Организационно-правовая форма
Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)
Основной государственный регистрационный номер
Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)
Код(ы) по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет (КПП)
Номер расчетного счета
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)
Номер корреспондентского счета
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа некоммерческой организации
Почтовый адрес
Телефон
Сайт в сети Интернет
Адрес электронной почты
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Численность работников
Численность добровольцев
Численность учредителей (участников, членов)
Общая сумма денежных средств, полученных некоммерческой организацией в предыдущем году, тыс. руб.
в том числе: гранты российских некоммерческих организаций, тыс. руб.
пожертвования российских организаций, тыс. руб.
пожертвования физических лиц, тыс. руб.
средства, предоставленные из федерального бюджета, тыс. руб.
средства, предоставленные из бюджетов субъектов Российской Федерации, тыс. руб.
доход от целевого капитала, тыс. руб.

Информация о видах деятельности, осуществляемых некоммерческой организацией
Информация о проекте, представленной в составе заявки на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций
Наименование проекта
Наименование органа управления некоммерческой организации, утвердившего проект
Дата утверждения проекта
Сроки реализации проекта
Сроки реализации мероприятий проекта, для осуществления которых запрашивается субсидия
Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта, рублей
Запрашиваемый размер субсидии, рублей
Предполагаемая сумма софинансирования проекта, рублей

     Достоверность  информации (в том числе документов), представленной в

составе  заявки  на участие в конкурсном отборе социально ориентированных

некоммерческих организаций для предоставления субсидии, подтверждаю.

     С  условиями  конкурсного отбора и представления субсидии ознакомлен

и  согласен  с  осуществлением  главным распорядителем бюджетных средств,

предоставившим  субсидии,  и  органами  государственного (муниципального)

финансового  контроля  обязательных  проверок соблюдения условий, целей и

порядка предоставления субсидий.

____________________________________ ___________ ________________________

(наименование должности руководителя  (подпись)    (фамилия, инициалы)

    некоммерческой организации)

      "___" ________ 20___ г.

             М.П.