Приложение 1. Заявление о предоставлении гранта в форме субсидии на реализацию медиапроекта

Приложение 1
к Порядку...

                                                             (Форма)

                                Заявление

   о предоставлении гранта в форме субсидии на реализацию медиапроекта

 от ____________________________________________________________________

(наименование участника конкурсного отбора - юридического лица/ фамилия,

     имя, отчество участника конкурсного отбора - физического лица)

                                Сведения

                     об участнике конкурсного отбора

1	Организационно-правовая форма
2	Наименование должности руководителя
3	Фамилия, имя, отчество руководителя
4	Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа организации
5	Почтовый адрес
6	Телефон/факс организации
7	Адрес электронной почты
8	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
9	Код по Общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)
10	Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
11	Код причины постановки на учет (КПП)
12	Номер расчетного счета
13	Наименование банка
14	Банковский идентификационный код (БИК)
15	Корреспондентский счет
16	Фамилия, имя, отчество бухгалтера, ответственного за подготовку отчетности, контактный телефон, факс, адрес электронной почты

Настоящей заявкой подтверждаем, что ___________________________________

                                        (наименование участника

_______________________________________________________________________

                 конкурсного отбора - юридического лица/

_______________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество участника конкурсного отбора - физического лица)

соответствует следующим требованиям:

     участник конкурсного отбора состоит на налоговом  учете  в  качестве

налогоплательщика в Ленинградской области и осуществляет деятельность  на

территории  Ленинградской  области  или  имеет  обособленное  структурное

подразделение   (филиал),    которое    зарегистрировано    в    качестве

налогоплательщика в Ленинградской области и осуществляет деятельность  на

территории Ленинградской области;

     участник конкурсного отбора не имеет просроченной  задолженности  по

возврату в областной бюджет  Ленинградской  области  субсидий,  бюджетных

инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными  правовыми

актами,  и  иной  просроченной  задолженности  перед  областным  бюджетом

Ленинградской области;

     участник конкурсного  отбора  -  юридическое  лицо  не   находится в

процессе   реорганизации   (за   исключением        реорганизации в форме

присоединения к юридическому  лицу,  являющемуся  участником  конкурсного

отбора, другого  юридического  лица),  ликвидации,  в  отношении   его не

введена процедура  банкротства,  его  деятельность  не   приостановлена в

порядке,  предусмотренном  законодательством  Российской     Федерации, а

участник конкурсного отбора - индивидуальный предприниматель не прекратил

деятельность в качестве индивидуального предпринимателя;

     участник конкурсного  отбора  не  является  иностранным  юридическим

лицом, в том числе местом регистрации которого является  государство  или

территория, включенные в утверждаемый Министерством  финансов  Российской

Федерации   перечень   государств   и   территорий,      используемых для

промежуточного  (офшорного)  владения  активами  в  Российской  Федерации

(далее - офшорные компании), а  также  российским  юридическим   лицом, в

уставном (складочном)  капитале  которого  доля  прямого  или  косвенного

(через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25

процентов  (если  иное  не  предусмотрено  законодательством   Российской

Федерации).  При  расчете  доли  участия  офшорных  компаний  в  капитале

российских юридических  лиц  не  учитывалось  прямое  и  (или)  косвенное

участие офшорных компаний в капитале публичных акционерных обществ (в том

числе со статусом международной компании), акции  которых  обращаются  на

организованных торгах в Российской Федерации, а также  косвенное  участие

таких офшорных компаний в капитале  других  российских  юридических  лиц,

реализованное через участие в капитале  указанных  публичных  акционерных

обществ;

     сведения об  участнике  конкурсного  отбора  отсутствуют  в  реестре

недобросовестных   поставщиков   (подрядчиков,   исполнителей),   ведение

которого осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 5  апреля

2013 года N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров,  работ,

услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд";

     участник  конкурсного  отбора   не   является     юридическим лицом,

учрежденным юридическим лицом,  осуществляющим  деятельность  в  качестве

политической партии, политического и общественного движения;

     участник  конкурсного  отбора  не  имеет  задолженности  по  выплате

заработной платы работникам;

     размер заработной платы работников участника конкурсного  отбора  не

ниже  размера,  установленного  региональным  соглашением  о  минимальной

заработной плате в Ленинградской области;

     у участника конкурсного отбора отсутствует неисполненная обязанность

по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов,  процентов,

подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации

о налогах и сборах;

     участник конкурсного  отбора  не  получает  средства  из  областного

бюджета  Ленинградской  области  в  соответствии  с  иными   нормативными

правовыми актами на цели и виды затрат, указанные в  пунктах  1.2  и  1.7

Порядка предоставления грантов в форме  субсидий  из  областного  бюджета

Ленинградской области юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям

(за исключением государственных (муниципальных) учреждений) на реализацию

медиапроектов в рамках государственной  программы  Ленинградской  области

"Устойчивое общественное развитие в Ленинградской области";

     отсутствуют  факты,  свидетельствующие  о  нецелевом   использовании

участником конкурсного отбора ранее  предоставленных  средств  областного

бюджета Ленинградской области;

     отсутствует факт  возврата  участником  конкурсного  отбора  средств

областного бюджета Ленинградской области, полученных в виде субсидий  или

грантов в форме субсидий, в течение трех лет, предшествующих дате  подачи

заявки, в размере более 10 процентов от суммы,  указанной  в   договоре о

предоставлении субсидии или гранта в форме субсидии.

     Настоящим участник конкурсного отбора дает согласие:

     на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети

"Интернет" информации  об  участнике  конкурсного  отбора,  о  подаваемой

участником  конкурсного  отбора  заявке,  иной  информации  об  участнике

конкурсного отбора, связанной с конкурсным отбором;

     на обработку персональных данных (для физического лица);

     на осуществление  Комитетом  по  печати  Ленинградской   области или

органом государственного финансового  контроля  Ленинградской   области в

отношении   него   проверок   соблюдения   целей,       условий и порядка

предоставления субсидий.

     С условиями конкурсного отбора и предоставления грантов ознакомлен и

согласен.

Руководитель участника

конкурсного отбора            _____________ ____________________________

                                (подпись)      (фамилия, имя, отчество)

Главный бухгалтер

участника от конкурсного

отбора                        _____________ ____________________________

                                (подпись)      (фамилия, имя, отчество)

Место печати

(при наличии)

"__" ____________ 20__ года