Приложение 28. Заявление на предоставление компенсации расходов на оплату стоимости путевки для ребенка, приобретенной родителем (законным представителем) самостоятельно

Приложение 28
к Порядку исполнения ведомственной
целевой программы оказания гражданам
государственной социальной помощи
"Адресная социальная помощь" на 2024 год

                                       В отделение по работе с гражданами

                                       ГКУ СЗ РК "Центр социальной работы

                                       Республики Карелия"

                                       в ________________________________

                                                (города, района)

                                       от _______________________________

                                       _________________________________,

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                       паспорт серии _______ N _________,

                                       _________________________________,

                                              (кем и когда выдан)

                                       адрес регистрации ________________

                                       _________________________________,

                                       адрес фактического проживания ____

                                       _________________________________,

                                       телефон _________________________,

                                       e-mail ___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить   компенсацию   расходов  на  оплату   стоимости

приобретенной самостоятельно путевки для ребенка ________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                             (дата рождения)

_________________________________________________________________________

                              (место учебы)

_________________________________________________________________________

                             (школа, класс)

в  загородный  стационарный  оздоровительный  лагерь, санаторно-курортную

организацию   (детский   санаторий,   санаторный  оздоровительный  лагерь

круглогодичного действия)  или  иную организацию,  основная  деятельность

которой направлена на реализацию услуг по обеспечению отдыха детей  и  их

оздоровления,   ребенку,   расположенный(ую)  на  территории:  Республики

Карелия;  за  пределами   Республики   Карелия,  за  исключением   Южного

федерального   округа;    Южного   федерального   округа;    стран   СНГ;

Республики Крым)

_________________________________________________________________________

                          (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                             (наименование)

За период: ______________________________________________________________

Основание  трудной  жизненной ситуации: ребенок, проживающий в малоимущей

семье; ребенок-инвалид; ребенок-сирота; ребенок, оставшийся без попечения

родителей;   ребенок,  находящийся  в  специальном  учебно-воспитательном

учреждении  или  в  специализированном учреждении для несовершеннолетних,

нуждающихся в социальной реабилитации;

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

иная трудная жизненная ситуация (указать _______________________________)

К заявлению прикладываю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

     Прошу  сумму  компенсации  перечислить на лицевой  (расчетный)  счет

N _______________ кредитного учреждения (банка) ________________________.

     Подтверждаю,  что  ребенку  в  году  не  предоставлялась  путевка  в

__________ году  в  организацию  оздоровительного  отдыха  с  полной  или

частичной оплатой из бюджетов всех уровней.

     Правильность  сообщаемых  сведений  подтверждаю. О  праве  Отделения

проверить достоверность сведений, проинформирован.

"___" ______________ 20___ года              ____________________________

                                                (расшифровка подписи)

___________________

     (подпись)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. _____________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления

      Принял           Дата приема заявления       Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. _____________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления

      Принял           Дата приема заявления       Подпись специалиста