Приложение 5. Расписка-уведомление о дате приема заявления, перечне представленных и недостающих документов и сроках их представления

Приложение 5
к Положению о доплате к страховой пенсии
по старости (инвалидности) в отношении лиц,
осуществлявших полномочия депутата,
выборного должностного лица местного
самоуправления на постоянной основе
и в этот период достигших пенсионного
возраста или потерявших трудоспособность

(Форма)

                          Расписка-уведомление

     Выдана _____________________________________________________________

              (наименование органа местного самоуправления, наименование

                             структурного подразделения)

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. заявителя)

обратившемуся  с  заявлением  о  назначении доплаты к страховой пенсии по

старости  (инвалидности)  пенсии  (о  возобновлении  доплаты  к страховой

пенсии по старости (инвалидности)

Дата приема заявления: "__"______________ 20__ года

Перечень документов:

N п/п	Наименование документа	Количество		Представлен	Не представлен
		листов	экземпляров
1
2
3
4
5
6
7

Срок для представления недостающих документов: "__"_____________ 20__ года

_________________________________________________    ____________________

    (должность лица, принявшего заявление)                (подпись)