Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении государственной услуги по выдаче дубликата документа, выданного по результатам предоставления государственной услуги

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Установление
регулируемых тарифов на
перевозки по муниципальным
маршрутам регулярных
перевозок пассажиров и багажа
автомобильным транспортом
и городским наземным
электрическим транспортом
на территории городского
округа город Брянск"

Форма
заявления о предоставлении государственной услуги по выдаче дубликата документа, выданного по результатам предоставления государственной услуги

Бланк (штамп) организации

                                                  Главе Брянской

                                                  городской администрации

                                                  _______________________

                                                  (инициалы, фамилия)

Заявление

Заявитель

_________________________________________________________________________

(наименование и реквизиты организации (ИНН/КПП)

Основной  государственный  регистрационный  номер,  дата  его  присвоения

и  наименование  органа,  принявшего  решение  о регистрации юридического

лица  (согласно  свидетельству  о  государственной регистрации в качестве

юридического лица) ______________________________________________________

Юридический адрес:

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес:

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________

Официальный сайт:

_________________________________________________________________________

Руководитель:

_________________________________________________________________________

Контактное лицо

_________________________________________________________________________

(должность, ФИО, телефон, электронный адрес)

Прошу    выдать   заверенную копию   постановления   Брянской   городской

администрации от _____________ N ____________

(указать причину выдачи копии).

Обосновывающие материалы на _____ листах прилагаются.

_________________________________________________________________________

(подпись руководителя организации, расшифровка подписи)

МП