Приложение N 3. Форма заявления о предоставлении государственной услуги по исправлению допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Установление
регулируемых тарифов на
перевозки по муниципальным
маршрутам регулярных
перевозок пассажиров и багажа
автомобильным транспортом
и городским наземным
электрическим транспортом
на территории городского
округа город Брянск"

Форма
заявления о предоставлении государственной услуги по исправлению допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах

Бланк (штамп) организации

                                                  Главе Брянской

                                                  городской администрации

                                                  _______________________

                                                  (инициалы, фамилия)

Заявление

Заявитель

_________________________________________________________________________

(наименование и реквизиты организации (ИНН/КПП)

Основной  государственный регистрационный номер, дата его      присвоения

и  наименование  органа,  принявшего  решение  о регистрации юридического

лица  (согласно  свидетельству  о  государственной регистрации в качестве

юридического лица) ______________________________________________________

Юридический адрес:

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес:

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________

Официальный сайт:

_________________________________________________________________________

Руководитель

_________________________________________________________________________

Контактное лицо

_________________________________________________________________________

(должность, ФИО, телефон, электронный адрес)

Прошу внести изменения в постановление  Брянской городской  администрации

от ________________ N _____________ в связи с ___________________________

_________________________________________________________________________

                   (указать причину внесения изменений).

Обосновывающие материалы на __________ листах прилагаются.

_________________________________________________________

(подпись руководителя организации, расшифровка подписи)

МП