Приложение N 5. Форма акта о завершении земляных работ и выполненном благоустройстве

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на осуществление
земляных работ на территории
городского округа Шуя
Ивановской области"

Форма акта о завершении земляных работ и выполненном благоустройстве

АКТ
о завершении земляных работ и выполненном благоустройстве

__________________________________________ _____________________________

(Фамилия, имя, отчество - для физических лиц, полное наименование организации - для юридических лиц, почтовый индекс, адрес, телефон)

_______________________________________________________________________

Земляные работы производились по адресу: ____________________ ______ _______

______________________________________________ _______________________________

Разрешение на осуществление земляных работ N ________ от __________________

Представитель организации, производящей земляные работы

____________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

Представитель организации, выполнившей благоустройство

____________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

Представитель владельца объекта благоустройства, управляющей организации

____________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

произвели освидетельствование территории, на которой производились земляные и благоустроительные работы, на "___" __________20____ г. и составила настоящий акт на предмет завершения земляных работ и выполнения благоустроительных работ в полном объеме.

Особые отметки______________________________________________________________

Представитель организации, производившей земляные работы (подрядчик)	___________________ (подпись)
Представитель организации, выполнившей благоустройство	___________________ (подпись)
Представитель владельца объекта благоустройства, управляющей организации	___________________ (подпись)
Представитель Комитета муниципального контроля Администрации городского округа Шуя	___________________ (подпись)
Ф.И.О., должность уполномоченного сотрудника МБУ "Управление благоустройства городского округа Шуя "	___________________ (подпись)