Приложение N 4. Форма заявления о закрытии разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на осуществление
земляных работ на территории
городского округа Шуя
Ивановской области"

Форма заявления о закрытии разрешения на осуществление земляных работ

В Отдел ЖКХ, транспорта, связи и благоустройства

Администрации городского округа Шуя

Заявитель ____________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество - для физических лиц, полное наименование организации - для юридических лиц, почтовый индекс, адрес, телефон)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу закрыть разрешение на осуществление земляных работ N _________ от ________

по адресу:_ ______ _ _______________________________________ ___ ___________

_____________________________________________________________________

Дорожные покрытия, тротуары, газоны, гравийные подсыпки и другие разрытые участки восстановлены в сроки, установленные в ордере.

К заявлению прилагаю:

- разрешение на осуществление земляных работ N _________ от ________

- акт о завершении земляных работ и выполненном благоустройстве;

Результат предоставления муниципальной услуги прошу направить следующим способом:

________________________ ______________________________________________

(в форме электронного документа в личном кабинете на ЕПГУ; на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в Администрации, в МКУ "МФЦ"; на бумажном носителе в Администрации, в МКУ "МФЦ")

"____" _____________ 20___ г. Подпись_________________________