Приложение N 1. Акт обследования жилого помещения

Приложение N 1
к Порядку
выявления и закрепления жилых
помещений за детьми-сиротами и детьми,
оставшимися без попечения родителей

                                        УТВЕРЖДАЮ

                                        Руководитель органа местного

                                        самоуправления муниципального

                                        района (городского округа),

                                        осуществляющего функции опеки и

                                        попечительства в отношении

                                        несовершеннолетних лиц

                                        _________________________________

                                          Ф.И.О., подпись, печать

                                Акт

                   обследования жилого помещения

N _____________                                          _______________

                                                              (дата)

    Фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка-сироты ________________

_________________________________________________________________________

    Фамилия, имя, отчество, должность лиц, проводивших обследование _____

_________________________________________________________________________

    Проводилось обследование жилого помещения по адресу: ________________

_________________________________________________________________________

    (адрес полностью: город, поселок, село, деревня, улица, квартал,

                  микрорайон, дом, квартира и пр.)

в связи с решением вопроса о закреплении права пользования данным   жилым

помещением за несовершеннолетним (ми): __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

проживающим (ми) с опекуном (попечителем, приемным родителем)

_________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О)

по адресу: ______________________________________________________________

                          (адрес полностью)

     или  находящимся(мися)  в образовательных организациях, организациях

социального  обслуживания,  медицинских организациях и иных организациях,

создаваемых  в  установленном  законом  порядке для детей-сирот, в период

получения   профессионального  образования,  профессионального  обучения,

прохождения    военной    службы    по  призыву,  отбывания  наказания  в

исправительных учреждениях ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (название учреждения полностью)

    На момент обследования установлено следующее.

    1. В жилом помещении зарегистрированы и проживают *:

Ф.И.О.	Дата рождения	Родственные отношения (основания проживания)	Дата регистрации по данному адресу	Фактически проживают по данному адресу зарегистрированные лица (да/нет)

    Нанимателем жилого помещения является _______________________________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. полностью)

на основании ____________________________________________________________

________________________________________________________________________;

           (наименование, дата выдачи, номер правоустанавливающего

               документа: договор социального найма, ордер)

    В договор социального  найма   (в ордер) в качестве  члена (ов) семьи

нанимателя включены: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О. всех граждан, в т.ч. несовершеннолетнего (них))

Жилое помещение принадлежит на праве собственности: _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. собственников), сособственника(ов) - родителей ребенка

(детей); единоличная, совместная или долевая собственность, указать доли)

на основании ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование, дата выдачи, номер правоустанавливающего документа

       договор купли-продажи, мены, дарения, передачи жилого помещения

    в собственность граждан, свидетельство о праве на наследство и др.)

    Несовершеннолетний (ие) зарегистрирован (ы),  не зарегистрирован (ы),

(включены/не включены в поквартирную карточку - форма N 10)

в обследуемом жилом помещении ___________________________________________

и фактически проживал (или фактически не проживал) в  жилом  помещении  в

период _________________________________________________________________.

               (указать, с какого по какое время, с кем)

    Жилое помещение расположено на ______ этаже _________ этажного дома,

_________________________________________________________________________

   (кирпичного, панельного, брусчатого, каркасно-засыпного и пр.)

    Жилое помещение общей площадью ___ кв. м, состоит из ________________

комнат.

    2. Визуальное обследование жилого помещения

    Состояние жилого помещения, дома: ___________________________________

_________________________________________________________________________

      (ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные и прочее)

    Благоустройство жилого помещения ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна,

                   лифт, телефон и т.д.)

    Санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения: _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное, требуется

                ремонт: текущий, капитальный и пр.)

    Дополнительные данные обследования __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Выводы  о  возможности  закрепления  (сохранения  права пользования)

жилого помещения:

     Основным  нанимателем (собственником) жилого помещения являются (или

не  являются)  родители  (один  и  не  включен(ы)) в договор найма жилого

помещения  в  качестве члена(ов) семьи нанимателя, несовершеннолетний(ие)

проживал(и)  в  жилом помещении с родителями (одним из них) в период ____

(или не проживал(и)) в жилом помещении.

    Жилое помещение по адресу: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

подлежит (или не подлежит) закреплению (сохранения   права   пользования)

за ребенком-сиротой.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О.)

     Подписи лиц, проводивших обследование:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Акт обследования жилого помещения утверждается руководителем  органа

местного  самоуправления   муниципального   района   (городского округа),

осуществляющего     функции   опеки    и   попечительства   в   отношении

несовершеннолетних лиц.

     Оригинал акта обследования жилого помещения хранится в личном   деле

несовершеннолетнего.

-----------------------------

^*Примечание: указываются все лица, зарегистрированные в данном жилом помещении, а также проживающие в нем без регистрации, с указанием оснований проживания.

-----------------------------