Приложение 50. Основные понятия и сокращения, используемые в Тарифном соглашении

Приложение 50
к Тарифному соглашению в системе
обязательного медицинского страхования
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
на 2024 год от 29.12.2023 г.

Основные понятия и сокращения,
используемые в Тарифном соглашении

1. Тарифное соглашение определяет и устанавливает:

- тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии с ТП ОМС, их структуру и порядок применения;

- сведения о применении способов оплаты медицинской помощи, установленных ТП ОМС;

- перечень обязательств медицинских организаций, следствием неисполнения которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

2. Основные понятия и сокращения, используемые в Тарифном соглашении:

Уровень организации медицинской помощи - технологический уровень оказания медицинской помощи (лечение одного и того же заболевания с применением медицинских технологий разной сложности), определённый исходя из возможностей и особенностей региональной сети медицинских организаций.

Тарифы в сфере обязательного медицинского страхования (далее - тарифы) - стоимость единицы объёма медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС.

Случай госпитализации в круглосуточном стационаре (случай лечения в дневном стационаре) - случай диагностики и лечения в стационарных условиях и (или) условиях дневного стационара, в рамках которого осуществляется ведение одной медицинской карты стационарного больного, являющийся единицей объема медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) - группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов). Клинико-статистические группы не применяются врачами-экспертами страховых медицинских организаций в качестве клинических рекомендаций для проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Оплата медицинской помощи по КСГ - оплата медицинской помощи по тарифу, рассчитанному исходя из установленных: базовой ставки, коэффициента относительной затратоемкости и поправочных коэффициентов.

Базовая ставка - средний объем финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента, определенный исходя из нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Коэффициент относительной затратоемкости - устанавливаемый Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи коэффициент, отражающий отношение стоимости конкретной КСГ к среднему объему финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одного пролеченного пациента (базовой ставке).

Коэффициент дифференциации - устанавливаемый на федеральном уровне коэффициент, отражающий более высокий уровень заработной платы и коэффициент ценовой дифференциации бюджетных услуг для субъекта Российской Федерации и/или отдельных территорий субъекта Российской Федерации (используемый в расчетах в случае, если коэффициент дифференциации не является единым для всей территории субъекта Российской Федерации).

Коэффициент доступности - устанавливаемый на федеральном уровне коэффициент, отражающий доступность медицинской помощи для субъекта Российской Федерации.

Поправочные коэффициенты - устанавливаемые на территориальном уровне: коэффициент специфики, коэффициент уровня (подуровня) медицинской организации, коэффициент сложности лечения пациентов;

Коэффициент специфики - устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий корректировать тариф КСГ с целью управления структурой госпитализаций и (или) учета региональных особенностей оказания медицинской помощи по конкретной КСГ.

Коэффициент уровня медицинской организации - устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов медицинских организаций в зависимости от уровня медицинской организации, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

Коэффициент подуровня медицинской организации - устанавливаемый на территориальном уровне коэффициент, позволяющий учесть различия в размерах расходов медицинских организаций одного уровня, обусловленных объективными причинами.

Коэффициент сложности лечения пациентов - устанавливаемый на федеральном уровне коэффициент, применяемый в отдельных случаях в связи со сложностью лечения пациента, и учитывающий более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи.

Подгруппа в составе клинико-статистической группы заболеваний - группа заболеваний, выделенная в составе клинико-статистической группы заболеваний с учетом дополнительных классификационных критериев, в том числе устанавливаемых в субъекте Российской Федерации, для которой установлен коэффициент относительной затратоемкости, отличный от коэффициента относительной затратоемкости по клинико-статистической группе, с учетом установленных правил выделения и применения подгрупп.

Оплата медицинской помощи за услугу - составной компонент оплаты, применяемый дополнительно к оплате по КСГ в рамках одного случая госпитализации строго в соответствии с перечнем услуг, установленных настоящими рекомендациями.

Отчетный период (месяц) - календарный месяц оказания медицинской помощи, в том числе завершения ранее начатой.

Единый регистр застрахованных лиц - территориально распределенный информационный ресурс, являющийся совокупностью региональных сегментов единого регистра застрахованных лиц.

Региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц - информационный ресурс, содержащий персонифицированные сведения о лицах, застрахованных в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре по ОМС.

Регистр прикреплённых лиц - информационный ресурс, содержащий сведения о застрахованных лицах, реализовавших право выбора медицинской организации, в соответствии с порядком, утверждённым Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи".

Реестр медицинской помощи (далее - реестр счетов) - информационный ресурс, содержащий сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Направление - документ, оформляемый лечащим врачом медицинской организации в соответствии с учетной формой N 057/у-04, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 255, и выдаваемый пациенту с целью получения им медицинской помощи, на основании которого формируются реестры счетов на оплату медицинской помощи, включающие в себя персонифицированные сведения о застрахованных лицах и об оказанной застрахованным лицам в отчетном периоде медицинской помощи. Первый экземпляр направления или его копия в обязательном порядке хранится в медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь. В электронном виде направление оформляется в соответствии с Порядком ведения регионального реестра Направлений (далее - Порядок) в соответствии с приказом ТФОМС Югры.

Медицинские организации-исполнители (МО-исполнители) - медицинские организации (самостоятельные поликлиники, поликлинические отделения в составе медицинских организаций, общие (семейные) врачебные практики, диагностические инструментальные и лабораторные центры) любой формы собственности, оказывающие медицинские услуги в рамках межучрежденческих расчетов по направлениям, выданным амбулаторными медицинскими организациями, а также стационарами при необходимости оказания пациенту услуг в рамках медицинской помощи в стационарных условиях.

Медицинские организации-заказчики (МО-заказчики) - медицинские организации (самостоятельные поликлиники, поликлинические отделения в составе медицинских организаций, общие (семейные) врачебные практики) любой формы собственности, участвующие в реализации ТП ОМС как имеющие прикрепившихся лиц, так и без прикрепления застрахованных по ОМС.

Квота (квоты) - доля (доли) из объемных показателей, установленных приказом Депздрава Югры по разделам прочих диагностических исследований для МО-исполнителей в разбивке на квартальные периоды годового плана, доведенные до каждого МО-заказчика. Квота определяет доступные объемы из указанного общего плана с учетом выстроенной маршрутизации без дополнительной оплаты МО-заказчиком. Общий объем исследований МО-исполнителя в плане равен собственному объему исследований (оплата за тариф) с учетом объема исследований МО-направителей.

Фактические объёмы предоставления медицинской помощи - объем (количество) фактически оказанных единиц объёма медицинской помощи: медицинских услуг, посещений, обращений, вызовов скорой медицинской помощи, случаев госпитализации, комплексных посещений (диспансеризация, профосмотры, диспансерное наблюдение), включенных в реестр оказанной медицинской помощи.

Фактические объёмы финансирования медицинской помощи - фактическая стоимость медицинской помощи на основе данных о фактически оказанной медицинской помощи согласно реестрам счетов.

Расчетные объёмы финансирования медицинской помощи, финансируемой по подушевому нормативу - размер финансового обеспечения медицинской помощи, финансируемой по подушевому нормативу, определённый исходя из значения дифференцированного подушевого норматива финансирования данного вида медицинской помощи.

Внешние медицинские услуги - консультации врачей-специалистов, профилактические, диагностические, лечебные медицинские услуги, оказываемые в амбулаторных условиях застрахованным лицам, не прикрепленным к МО-исполнителю.

Посещение - контакт пациента с врачом или средним медицинским персоналом, ведущим самостоятельный прием и наделенным функциями лечащего врача в установленном порядке, по поводу страхового случая, включающий комплекс необходимых медицинских услуг с последующей записью в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

Обращение по заболеванию в амбулаторных условиях - это случай лечения заболевания в амбулаторных условиях, включающий совокупность посещений, в том числе активно на дому, и медицинских манипуляций с диагностической и лечебной целью, по поводу одного заболевания, а также одно посещение в случае направления пациента в иную МО для оказания специализированной или диагностической помощи, либо прерванное лечение по инициативе пациента, если результат лечения не достигнут, без учёта посещения в связи с оказанием неотложной медицинской помощи.

Законченный случай обращения в поликлинику - объём профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий по поводу заболевания, при обращении с профилактической целью, в результате которых наступает выздоровление, улучшение, направление пациента в дневной стационар, на госпитализацию в круглосуточный стационар, наступает иной исход или выносится заключение о состоянии здоровья и (или) о мерах, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннее выявление, выявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания.

Дистанционная консультация при инфекционном заболевании - консультация дистанционным способом, в том числе с применением телемедицинских технологий, аудиозвонка или видеозвонка при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) пациентам с диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19, пациентам с признаками или подтвержденным диагнозом ОРВИ или гриппа. Допуск лиц к оказанию дистанционных консультаций организуется в соответствии с приказами Минздрава России и Депздрва Югры.

Законченный случай лечения в стационаре, дневном стационаре - совокупность медицинских услуг в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи по основному заболеванию, а также по сопутствующей патологии, требующей коррекции в период стационарного лечения или лечения в дневном стационаре, предоставленных пациенту в стационаре или в дневном стационаре в регламентируемые сроки в виде диагностической, лечебной, реабилитационной и консультативной медицинской помощи, в случае достижения клинического результата от момента поступления до выбытия (выписка, перевод в другое учреждение или в другое профильное отделение пациента по поводу другого или сопутствующего заболевания), подтверждённого первичной медицинской документацией, и без клинического результата (смерть пациента).

Подушевое финансирование скорой медицинской помощи (за исключением скорой специализированной медицинской помощи) - порядок финансирования скорой медицинской помощи на основе подушевого норматива.

Подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи - объём финансирования МО, оказывающей скорую медицинскую помощь, рассчитанный на одну единицу обслуживаемого МО населения (на одного жителя) в соответствии с зональным принципом, утвержденным приказом Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

Подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях (за исключением средств на финансовое обеспечение углубленной диспансеризации, профилактических медицинских осмотров, профилактических осмотров несовершеннолетних, диспансеризации определенных групп взрослого населения, диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство) в приемную или патронатную семью, диспансерного наблюдения, стоматологической медицинской помощи, посещений при оказании неотложной медицинской помощи, отдельных лабораторных и диагностических услуг, фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов) - объём средств, определённый исходя из стоимости амбулаторной медицинской помощи по ТП ОМС и необходимый на осуществление деятельности медицинской организации по оказанию медицинской помощи в амбулаторных условиях в расчёте на одного прикреплённого застрахованного гражданина Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, получающего первичную медико-санитарную помощь (в том числе первичную специализированную медико-санитарную помощь) в медицинской организации в месяц.

Подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной по всем видам и условиям (за исключением средств на финансовое обеспечение углубленной диспансеризации, профилактических медицинских осмотров, профилактических осмотров несовершеннолетних, диспансеризации определенных групп взрослого населения, диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство) в приемную или патронатную семью, диспансерного наблюдения, стоматологической медицинской помощи, отдельных лабораторных и диагностических услуг, фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов) - объём средств, определённый исходя из стоимости медицинской помощи по всем видам и условиям ее предоставления по ТП ОМС и необходимый на осуществление деятельности медицинской организации по оказанию медицинской помощи в расчёте на одного прикреплённого застрахованного гражданина Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, получающего медицинскую помощь (в том числе первичную специализированную медико-санитарную помощь) в медицинской организации в месяц.

Прикреплённое население - застрахованные на территории автономного округа граждане, прикреплённые к медицинской организации в соответствии с порядком взаимодействия сторон при осуществлении прикрепления застрахованных лиц, утверждённым настоящим Тарифным соглашением.

Неприкреплённое население - застрахованные на территории автономного округа граждане, прикреплённые к другим медицинским организациям или не прикреплённые ни к одной из медицинских организаций на территории автономного округа.

Плановые объёмы предоставления медицинской помощи - установленное Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия) количество единиц объёма медицинской помощи, сформированное на основании средних нормативов объёма медицинской помощи, установленных ТП ОМС, с учётом особенностей половозрастного состава, уровня и структуры заболеваемости населения автономного округа, основанных на данных медицинской статистики, климатических и географических особенностей региона, транспортной доступности медицинских организаций и плотности населения на территории автономного округа.

Плановые объёмы финансирования медицинской помощи - установленные Комиссией суммы на финансовое обеспечение медицинской помощи, соответствующие плановым объёмам предоставления медицинской помощи, с учетом средних нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных ТП ОМС.

Форматно-логический контроль (далее - ФЛК) - проводимая ТФОМС Югры автоматизированная обработка файлов, содержащих информацию о застрахованных лицах, оказанной медицинской помощи и результатах контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на соответствие, утверждённому формату, региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц, Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования автономного округа.

КП зубов - сумма кариозных и пломбированных временных зубов.

КПУ зубов - сумма кариозных, пломбированных и удаленных постоянных зубов у обследуемого (зуб, имеющий одновременно кариозную полость и пломбу, считается кариозным).

Стоматологическая медицинская помощь - медицинская помощь, направленная на профилактику, своевременную диагностику и лечение больных с заболеваниями челюстно-лицевой области.

Первичный прием в стоматологии - первое посещение в календарном году пациентом специалиста стоматологического профиля (за исключением врача-ортодонта) в одной медицинской организации.

Повторный прием в стоматологии - каждое последующее посещение в календарном году пациентом специалиста стоматологического профиля в одной медицинской организации.

Прием по диспансерному наблюдению в стоматологии - посещение врача-специалиста стоматологического профиля с целью динамического наблюдения за ранее пролеченным стоматологическим заболеванием.

Случай в стоматологии - лечение у пациента стоматологических заболеваний, начавшийся от даты первичного или повторного приема врача-специалиста стоматологического и содержащий один или несколько приемов, одну или несколько КСГ (или без КСГ), простые и сложные медицинские услуги, не входящие в состав КСГ, и законченный исходом "Выздоровление", "Улучшение", "Ремиссия", "Без перемен", "Лечение прервано по инициативе пациента"

Законченный случай в стоматологии - случай, начавшийся от даты первичного приема врача-специалиста стоматологического профиля в календарном году (за исключением врача-ортодонта) и содержащий один или несколько приемов, одну или несколько КСГ (или без КСГ), простые и сложные медицинские услуги, не входящие в состав КСГ, и законченный исходом "Выздоровление".

Исход "Выздоровление" идентичен стоматологическим исходам:

Здоров - пациент, имеющий кп, кп+КПУ, КПУ, равный нулю и не нуждающийся в лечении.

Ранее санирован - пациент, имеющий кп, кп+КПУ, КПУ, более 0 и не нуждающийся в лечении.

Санирован - пациент, завершивший терапевтическое и хирургическое лечение твердых тканей зубов.

В один календарный год пациент может иметь только один из трех стоматологических исходов (или здоров, или ранее санирован, или санирован) в одной медицинской организации.

Незаконченный случай в стоматологии - случай, начавшийся от даты первичного или повторного приема врача-специалиста стоматологического профиля и содержащий один или несколько приемов, одну или несколько КСГ (или без КСГ), простые и сложные медицинские услуги, не входящие в состав КСГ, и законченный исходом "Лечение прервано по инициативе пациента".

Условная единица трудоемкости при оказании стоматологической помощи (далее - УЕТ) - норматив времени, затраченный на оказание медицинской помощи у специалистов стоматологического профиля и равный 10 минутам."

Простая медицинская услуга (далее - ПМУ) - элементарная, неделимая услуга, выполняемая по формуле "пациент" + "специалист" = "1 элемент профилактики, диагностики или лечения".

Сложная медицинская услуга (далее - СМУ) - это набор сложных и (или) простых медицинских услуг, заканчивающихся либо проведением профилактики, либо установлением диагноза, либо окончанием проведения определенного этапа лечения по формуле "пациент" + "простые + сложные услуги" = "проведение профилактики, установление диагноза или окончания проведения определенного этапа лечения".

Группа диагностических услуг (далее - ГДУ) - группа диагностических услуг сходных по технологии исполнения и методам диагностики.

Направление на обследование, консультацию, восстановительное лечение, госпитализацию - документ, оформленный медицинской организацией-заказчиком и выданный застрахованному лицу с целью получения услуг в медицинской организации - исполнителе, подлежащий строгой отчетности для осуществления учета объема заказанных медицинских услуг.

Все иные термины и определения используются настоящим Тарифным соглашением в том значении, в котором они определены нормативными правовыми актами, регулирующими сферы охраны здоровья и обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации.

Подписи сторон:

Директор Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

А.А. Добровольский

Директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

А.П. Фучежи

Директор Ханты-Мансийского филиала ООО "АльфаСтрахование-ОМС"

О.А. Томин

Директор филиала ООО "Капитал МС" в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре

И.Ю. Кузнецова

Председатель Правления НП "Ассоциация работников здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры"

В.А. Гильванов

Председатель окружной организации профсоюза работников здравоохранения РФ

О.Г. Меньшикова