Приложение N 6. Протокол консилиума врачей (онкологического)

Информация об изменениях:

Гриф изменен с 22 мая 2023 г. - Распоряжение Министерства здравоохранения Омской области от 22 мая 2023 г. N 271-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 6
к порядку маршрутизации взрослых
с онкологическими заболеваниями,

а также с подозрением на онкологические
заболевания на территории Омской области
в рамках реализации
Территориальной программы государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи в Омской области
на 2023 год и на плановый период 2024
и 2025 годов, утвержденной постановлением
Правительства Омской области
от 28 декабря 2022 года N 790-п
(с изменениями от 22 мая 2023 г.)

                                                    Рекомендуемый образец

               Протокол консилиума врачей (онкологического)

Наименование медицинской                    Код организации

организации                                 по ОКПО

__________________________________          _____________________________

Адрес местонахождения

__________________________________

               Протокол консилиума врачей (онкологического)

1. Дата проведения: число ____________ месяц __________________ год _____

2. Форма проведения: очно - 1; заочно - 2.

3. Консилиум проведен с применением телемедицинских технологий:

да - 1; нет - 2.

4. Консилиум в составе:

Лечащий врач _____________________    ___________________________________

                  (должность)               (фамилия, имя, отчество

                                                 (при наличии)

Участник

консилиума   _____________________    ___________________________________

                  (должность)               (фамилия, имя, отчество

                                                 (при наличии)

Участник

консилиума   _____________________    ___________________________________

                  (должность)               (фамилия, имя, отчество

                                                 (при наличии)

Участник

консилиума   _____________________    ___________________________________

                  (должность)               (фамилия, имя, отчество

                                                 (при наличии)

5. Фамилия, имя, отчество пациента (при наличии)

________________________________________________________________________;

6. Пол пациента: мужской - 1, женский - 2;

7. Дата рождения пациента: число ____________ месяц ____________ год ___;

8. Диагноз основного заболевания:_______________ код по МКБ-10 _________;

8.1. Классификация по TNM, с/р: ______ Т __________, N ________, М______;

8.2 Сведения   о  причинах  проведения  консилиума,  течении  заболевания

пациента, состоянии пациента на момент проведения консилиума

________________________________________________________________________;

9. Решение консилиума:

________________________________________________________________________;

10. Особое мнение участника консилиума:

________________________________________________________________________;

Фамилия, имя, отчество (при наличии) участника _________________________,

должность участника ____________________________________________________.

11. Подписи участников консилиума:

Должность участника консилиума

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Подпись