Приложение 2. Медицинское заключение о возможности проживания в Доме ветеранов

Приложение 2

    МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ О ВОЗМОЖНОСТИ ПРОЖИВАНИЯ В ДОМЕ ВЕТЕРАНОВ

Наименование лечебного учреждения, выдавшего заключение:

Юридический адрес _______________________________________________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Дата рождения

Адрес регистрации (проживания):

Состояние  здоровья  (не  нуждается   в    постоянном уходе, находится на

постельном режиме и т.д.)

             Заключение врачей-специалистов о состоянии здоровья

Терапевт

____________________________

Психиатр

____________________________

Нарколог

____________________________

Дерматолог-венеролог ____________________________

               Заключение клинико-экспертной комиссии (КЭК)

В Доме ветеранов проживать ______________________________________________

                                        (может, не может)

Члены комиссии:

Председатель КЭК ________________________________________________________

                            (подпись) (расшифровка подписи)

Заведующий

поликлиническим

отделением ______________________________________________________________

                          (подпись) (расшифровка подписи)

Лечащий врач ____________________________________________________________

                          (подпись) (расшифровка подписи)

        20  г.    М.П.

Заключение врача, обслуживающего жильцов Дома ветеранов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________20___ г. _________________________________________________

                                  (подпись) (расшифровка подписи)