Приложение N 1. Заявление о выплате единовременной материальной помощи

Приложение N 1
к Порядку

                               Главе городского округа ЗАТО Фокино

                               __________________________________________

                               от _______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество полностью)

                               адрес места проживания: __________________

                               __________________________________________

                               документ, удостоверяющий личность: _______

                               серия: ___________ номер: ________________

                               номер: ___________________________________

                               дата выдачи: __________ кем выдан: _______

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               код подразделения: _______________________

                               гражданство: _____________________________

                               дата рождения: ___________________________

                               данные СНИЛС: ____________________________

                               контактный телефон: ______________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу мне предоставить:

++

++ 1. Единовременную материальную помощь.

++

++ 2. Финансовую помощь:

++

++ в связи с частичной утратой имущества первой необходимости;

++

++ в связи полной утратой имущества первой необходимости.

     Сведения о лицах, совместно проживающих:

+----+-----------------------------------------------+------------------+

| N  |       Фамилия, имя, отчество полностью        |  Дата рождения   |

+----+-----------------------------------------------+------------------+

|    |                                               |                  |

+----+-----------------------------------------------+------------------+

|    |                                               |                  |

+----+-----------------------------------------------+------------------+

|    |                                               |                  |

+----+-----------------------------------------------+------------------+

     Назначенную (ые) мне   по данному    заявлению    выплату (ы)  прошу

перечислять:

в _______________________________________________________________________

                        (наименование Банка получателя)

Расчетный счет:

Номер банковской карты: _________________________________________________

или в почтовое отделение по адресу проживания: __________________________

                                              (номер почтового отделения)

     В    целях   предоставления  единовременной  материальной  помощи  и

финансовой  помощи  и обеспечения моих прав и интересов (обеспечения прав

и  интересов  моих несовершеннолетних детей) в соответствии с Федеральным

законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие

администрации  городского округа ЗАТО Фокино на передачу (предоставление)

моих  персональных  данных,  указанных  в  заявлении  и  необходимых  для

предоставления  единовременных  денежных  выплат:  в  многофункциональный

центр,    в    орган,   предоставляющий  государственную  услугу,  орган,

предоставляющий      муниципальную    услугу,    либо    подведомственную

государственному  органу  или органу местного самоуправления организацию,

участвующую  в  предоставлении  государственных  и муниципальных услуг; в

организации,  совершающие  контроль  за  целевым  использованием денежных

средств;  иным  органам  и  организациям  в  соответствии  с заключенными

договорами и соглашениями.

     Настоящее  согласие  действует  со  дня  подписания  в течение срока

предоставления  меры  социальной  поддержки  и  может  быть мной отозвано

путем  подачи  письменного  заявления  в  администрацию городского округа

ЗАТО Фокино.

     Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

"___" __________ 20_ г. ______________ __________________________________

      (дата)               (подпись)               (Ф.И.О.)

Сведения об уполномоченном представителе (на основании доверенности):

Фамилия ____________ Имя ______________ Отчество ________________________

Адрес места проживания __________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия _________________________

_________________________________________________________________________