Приложение 2. Анкета гражданина, изъявившего желание участвовать в Конкурсе

Приложение 2
к Порядку проведения конкурса
по отбору кандидатур на должность
Главы Юргамышского муниципального
округа Курганской области

                                Анкета

     1. Фамилия _________________________________________________________

     Имя ________________________________________________________________

     Отчество (при наличии) _____________________________________________

     2.  Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район,

область, край, республика,страна):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.  Гражданство  (если  изменяли,  то  укажите,  когда,  если имеете

гражданство другого государства укажите):

_________________________________________________________________________

     4. Семейное положение: _____________________________________________

     5.    Профессиональное   образование  (сведения  о  профессиональном

образовании    (при  наличии)  с  указанием  организации,  осуществляющей

образовательную  деятельность,  года ее окончания и реквизитов документов

об образовании и о квалификации):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6.  Место  работы (службы) (наименование основного места работы, при

отсутствии - род занятий)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7.  Выполняемая  работа  (служба)  с  начала  трудовой  деятельности

(включая  учебу  в  высших  и  средних  специальных  учебных  заведениях,

военную    службу,    работу   по  совместительству,  предпринимательскую

деятельность и т.п.).

     Заполняется  при  наличии.  При заполнении данного пункта необходимо

именовать  организации  так,  как  они  назывались  в свое время, военную

службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

     8. Государственные награды, иные награды и знаки отличия:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9.  Судимость  (сведения  о  судимости,  в  случае  если имелась или

имеется  судимость;  если  судимость снята или погашена, также сведения о

дате  снятия  или погашения судимости; указываются также номер (номера) и

наименование  (наименования)  статьи (статей) соответствующего уголовного

закона)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Контактный телефон _____________________________________________

"___" __________ 20___ года                       Подпись _______________