Приложение N 5. Заявление выдаче дубликата документа, выданного по результатам предоставления муниципальной услуги

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение (изменение) договора
социального найма жилого помещения
муниципального жилищного фонда"

Заявление
выдаче дубликата документа, выданного по результатам предоставления муниципальной услуги

"__" __________ 20___ г.

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа государственной власти, органа местного самоуправления)

1. Сведения о заявителе

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира
Контактные данные	Домашний телефон:
	Сотовый телефон:
	E-mail:

2. Сведения о выданном результате оказания муниципальной услуги

N	Орган, выдавший результат оказания муниципальной услуги	Номер документа	Дата документа

Прошу выдать дубликат выданного результата оказания муниципальной услуги.

Приложение: ___________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: _______________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: ________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

		______________		____________________
		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)