Приложение N 3а. Заявление о предоставлении санаторно-оздоровительной путевки

Приложение N 3а
к Положению

                               Форма заявления

                                  В  комитет  по  труду   и   социальному

                                  развитию  администрации  муниципального

                                  образования "Город Саратов"

                                  от ___________________________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)

                                  проживающего(ей) по адресу: г. Саратов,

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  номер контактного телефона ____________

                                  _______________________________________

                                  Заявление

     1. Прошу предоставить санаторно-курортную путевку ______________

__________________________________________________________________

N п/п	Ф.И.О. (полностью)	Число, месяц, год рождения	Родственные отношения по отношению к заявителю
			заявитель

     2.  В  Комитете  от  меня  приняты  документы  (сведения)  и   копии

документов в количестве _______ листов, в том числе:

     - копия документа, подтверждающего гражданство Российской Федерации,

и копии документов, удостоверяющих личности членов  моей  семьи,  _______

листов;

     - копия документа, подтверждающего мою  регистрацию  и  членов  моей

семьи в системе индивидуального (персонифицированного) учета  (сведения),

______ листов;

     - документы, подтверждающие мои доходы и членов моей  семьи  за  три

последних календарных месяца, предшествующих месяцу  обращения  (зарплата

по форме справки о полученных физическими  лицами  доходах  и  удержанных

суммах налога на доходы физических лиц "Справка о доходах и суммах налога

физического лица", справка о состоянии расчетов (доходах)  по  налогу  на

профессиональный доход, пособие по временной нетрудоспособности,  пособие

по безработице, пенсия, стипендия, алименты; ежемесячное пособие по уходу

за  ребенком;  ежемесячная  выплата   лицам,   осуществляющим   уход   за

детьми-инвалидами в возрасте до 18 лет или инвалидами с детства I группы;

компенсационная выплата неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим

уход, и др.), _______ листов;

     - копия трудовой книжки _______ листов;

     - сведения о трудовой деятельности за период  после  1  января  2020

года, оформленные в установленном законодательством порядке, ____ листов;

     - справка из районного центра занятости _______ листов;

     - копия свидетельства (уведомления) о постановке на учет физического

лица в налоговом органе (сведения) (ИНН) _______ листов;

     - справка с места учебы для лиц старше 16 лет _______ листов;

     - копия удостоверения многодетной семьи ________ листов;

     - копия свидетельства о расторжении брака либо решения  (выписки  из

решения) суда о  расторжении  брака  (случае  расторжения  брака)  ______

листов;

     - копия документа об установлении инвалидности ______ листов;

     - копия распоряжения органа опеки  о  попечительстве,  о  назначении

опекуном ______ листов;

     -  копия  справки  из  органов  ЗАГС   об   основании   внесения   в

свидетельство о рождении сведений об отце ребенка _______ листов;

     - копия(и) свидетельства(в) о рождении _____________________________

_________________________________________________________ _______ листов;

                (перечислить Ф.И.О.)

     - справка по форме N 070/у ______ листов;

     - справка из федеральной службы судебных приставов о  суммах  выплат

по исполнительному делопроизводству ______ листов;

     - справка от мировых судей о подаче (неподаче) искового заявления  о

взыскании алиментов ______ листов;

     -  копия  справки   из   территориального   военного   комиссариата,

подтверждающая, что гражданин призван на военную  службу  по  мобилизации

_____ листов;

     - копия справки из войсковой части Министерства  обороны  Российской

Федерации, подтверждающая, что гражданин  выполняет  обязанности  в  зоне

проведения специальной военной операции, ______ листов;

     - копия документа,  подтверждающего  прохождение  службы  в  Войсках

национальной гвардии Российской Федерации и участие в выполнении задач  в

ходе специальной военной операции, ______ листов.

     3. Предупрежден(а) об ответственности за  достоверность   сведений и

полноту предъявленных документов. С проверкой представленной информации и

направлением для этого запросов в налоговые и  иные  органы,  организации

согласен(а).

     В целях получения санаторно-курортной путевки даю свое  согласие  на

обработку моих персональных данных в соответствии с  Федеральным  законом

от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

     4. Прошу уведомить меня о выделении санаторно-курортной путевки  или

об отказе в выделении санаторно-курортной путевки:

     - устно по телефону;

     - СМС-сообщением;

     - посредством почтовой связи;

     - нарочно.

     Служебные отметки:

     - среднедушевой доход _____________________________________________;

     - количество членов семьи _________________________________________;

     - иные сведения ___________________________________________________.

     Заявление и документы (сведения) в количестве _______ листов приняты

___________________________/__________________/ "__" _________ 20___ года

(подпись должностного лица)       (Ф.И.О.)            (дата)

Дело сформировано

___________________________/__________________/ "__" _________ 20___ года

(подпись должностного лица)       (Ф.И.О.)            (дата)

Дело проверено

___________________________/__________________/ "__" _________ 20___ года

(подпись должностного лица)       (Ф.И.О.)            (дата)

--------------------------------- Линия отреза --------------------------

                                   Расписка

     Приняты от ___________________________ (указать Ф.И.О. заявителя)

     заявление  о  выделении  санаторно-курортной  путевки  и   документы

(сведения) в количестве  ______  листов  (указать  количество  документов

(сведений), приложенных к заявлению).

___________________________/__________________/ "__" _________ 20___ года

(подпись должностного лица)       (Ф.И.О.)            (дата)