Приложение N 3. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности

Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения
Смоленской области
от 24 октября 2023 г. N 25

Форма

                                           В Министерство здравоохранения

                                           Смоленской области

Заявление
о прекращении фармацевтической деятельности

     Прошу прекратить действие:

     лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N __________

от "__" ________ 20__ г., предоставленной _______________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса); адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Наименование документа: _________________ Выдан __________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: ____________________________ Дата государственной регистрации: _________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Наименование документа: _________________ Выдан __________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: ____________________________ Дата государственной регистрации: _________
9.	Адреса мест осуществления фармацевтической деятельности (с указанием почтового индекса) на которых лицензиат намерен прекратить деятельность в соответствии с лицензией
10.	Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности
11.	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица (индивидуального предпринимателя)	________________________________________ (контактный телефон) ________________________________________ (адрес электронной почты)
12.	Форма получения уведомления о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть)	* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. * В форме электронного документа.
13.	Необходимость получения сведений из реестра лицензий (нужное подчеркнуть)	* Не требуется. * В форме электронного документа.

_________________________________________________________________________

     (Фамилия, Имя, Отчество (в случае, если имеется) (полностью),

     должность руководителя постоянно действующего исполнительного

     органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или

     иного лица, имеющего право действовать от имени юридического

                лица или индивидуального предпринимателя)

действующий на основании _______________________________________________,

                             (реквизиты документов, подтверждающих

                                            полномочия)

     Даю  свое  согласие,  как  субъект персональных данных, на обработку

моих    персональных    данных    посредством    их  получения  из  иного

государственного     органа,    органа    местного    самоуправления    и

подведомственного  им  организации в целях предоставления государственной

услуги  в  соответствии  с требованиями Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных".

"__" _____________ 20____ г.                              _______________

                                                              (подпись)

                                                       М.П. (при наличии)

     Не  позднее  чем  за пятнадцать календарных дней до дня фактического

прекращения    лицензируемого    вида   деятельности  лицензиат,  имеющий

намерение  прекратить  этот  вид  деятельности,  обязан  представить  или

направить    в  лицензирующий  орган  заказным  почтовым  отправлением  с

уведомлением  о  вручении  заявление  о  прекращении  лицензируемого вида

деятельности.  Лицензиат  вправе  направить в лицензирующий орган в форме

электронного  документа,  подписанного  электронной подписью, заявление о

прекращении    лицензируемого    вида    деятельности   (ч. 14-15  ст. 20

Федерального  закона  от  04.05.2011  N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных

видов деятельности").

------------------------------

<*> Нужное подчеркнуть.

------------------------------